血管紧张素转换酶抑制剂心血管疾病应用共识(五)
(续10月25日C9版)
六、非ST段抬高急性心肌梗死(NSTEMI)
在NSTEMI患者中尚缺乏评价ACEI的随机临床试验。但是,大多数AMI试验都纳入了部分NSTEMI患者。冠心病高危患者的二级预防研究也证实了ACEI的效益。因此,ACEI适用于AMI发作最初24小时内的患者。ACEI可在急诊室内开始使用,也可稍后再用。
ISIS-4亚组分析资料表明,NSTEMI患者未能获益于短期ACEI治疗。但是,Borghi等对SMILE试验中的526例前壁NSTEMI患者进行了事后分析。结果显示,佐芬普利治疗6周使主要终点事件发生率降低65%,1年死亡率降低43%,提示NSTEMI患者早期使用ACEI有益。
ACEI用于NSTEMI患者的建议:
Ⅰ类适应证:
, 百拇医药
(1)伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和β受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI患者(证据水平B)。
(2)伴有糖尿病的NSTEMI患者(证据水平B)。
(3)伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI患者,出院时带药及出院后长期使用(证据水平A)。
Ⅱa类适应证:
(1)所有NSTEMI患者(证据水平B)。
(2)所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用(证据水平B)。
七、二级预防及心血管疾病高危患者
ACEI可显著降低左室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者的病残率和死亡率,也是高血压和糖尿病患者的一线治疗用药。合并有这些疾病或危险因素的高危慢性冠心病患者应长期采用ACEI进行二级预防。
, 百拇医药
几项大规模临床试验在不合并心力衰竭的冠心病患者或其他血管疾病患者中评价了ACEI的效益。HOPE试验纳入了9297例伴有至少1项其他危险因素的慢性冠心病、脑卒中、周围血管疾病或糖尿病患者。结果显示,雷米普利治疗4.5年使主要终点事件减少22%,总死亡率降低16%。培哚普利降低稳定性冠心病患者心脏事件欧洲试验(EUROPA)纳入了12218例慢性冠心病患者,结果显示培哚普利治疗4.2年使主要终点事件减少20%。
根据上述试验结果,一些指南推荐所有有症状的慢性稳定性心绞痛患者均应使用ACEI。然而更新的研究结果提示,低危慢性心血管疾病患者并非都能获得同样显著的效益。ACEI预防事件试验(PEACE)纳入了8290例患者,受试者随机接受安慰剂或群多普利治疗(平均4.8年)。结果显示,群多普利未能显著减少主要终点事件或降低总死亡率。这一结果与该试验入选低危患者人群有关,也可能由于入选患者已经接受了相对完善的二级预防治疗。
但是,对于低危患者ACEI治疗仍有一定的效益。在PEACE试验中,群多普利可显著降低新发糖尿病和发生严重心力衰竭的危险,同时也降低了肾功能异常亚组患者的总死亡率。老年急性心肌梗死培哚普利与左室重构试验(PREAMI)结果显示,培哚普利可减少主要终点事件,并显著降低了左室重构的发生率。因此,绝大多数慢性冠心病患者和有其他心血管疾病的患者都能受益于ACEI的长期治疗,但受益程度与患者的危险程度有关。
, http://www.100md.com
冠状动脉搭桥术后喹那普利缺血处理试验(IMAGINE)纳入2553例左室功能正常的患者,在冠状动脉搭桥术后7~10天内患者被随机分入喹那普利或安慰剂组,平均随访43个月。结果显示,喹那普利不能减少各种心血管病事件,主要联合终点事件的发生率反而略有增高(+15%,P=0.21)。大多数专家认为,IMAGINE试验评价的是一个特殊的患者群,其结果不应该影响ACEI在慢性稳定性冠心病患者中的使用。
ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议:
Ⅰ类适应证: 伴有左室收缩功能异常或符合使用ACEI的其他适应证,如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病(证据水平A)。
Ⅱa类适应证:
(1)所有确诊的冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病(证据水平B)。
, 百拇医药
(2)LVEF正常的低危患者,若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制,或者接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗, ACEI可作为一种治疗选择(证据水平B)。
Ⅲ类适应证:左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内(证据水平B)。
八、高血压
治疗高血压可采用利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB,长期使用这些药物可减少心血管事件。大量的临床试验表明,血压降低的幅度可能比采用哪一类药物更重要,并且多数患者需要联合用药才能控制血压。
根据高血压、心力衰竭、心肌梗死等领域中的临床研究结果,高血压患者可以根据各自的临床特点来选择降压药物。美国高血压指南(JNC 7)指出,考虑优先使用某些类别降压药物的6种强适应证包括:心力衰竭、心肌梗死后、高危冠心病、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中再发。ACEI是适用于全部6种强适应证的唯一降压药物。
, 百拇医药
1.ACEI与钙拮抗剂联用问题
大多数高血压患者可能至少需要两种降压药物的联合治疗,因此,选择疗效好而不良反应少的降压药物组合具有临床意义。盎格鲁斯堪的纳维亚心脏结果试验的降压部分研究(ASCOT-BPLA)显示,与阿替洛尔+苄氟噻嗪组合相比,氨氯地平+培哚普利组合虽然未能显著减少主要终点事件(冠心病死亡或非致死性心肌梗死),但可使总死亡率降低11%,心血管病死亡率降低24%,脑卒中减少23%,新发糖尿病减少30%。在国际维拉帕米+群多普利研究(INVEST)中,与单用阿替洛尔相比,单用维拉帕米或加用群多普利2 mg/d和4 mg/d患者的新发生糖尿病危险比分别为0.95、0.86和0.77,表明维拉帕米+群多普利组合可减少新发糖尿病。这些研究结果提示,ACEI和钙拮抗剂联合使用可能是一种较好的降压药物联用方案。
2. ACEI用于高血压患者的建议
Ⅰ类适应证:
, http://www.100md.com
(1)控制血压(证据水平A)。
(2)伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、冠心病高危患者(证据水平A)。
(施仲伟 整理)
(全文完,参考文献从略)
顾问:方圻 诸骏仁
撰写组成员(按姓氏笔画排序):
马 虹刘国仗刘国树朱文玲
林善锬施仲伟胡大一高润霖
徐成斌黄德嘉戚文航潘长玉
戴闺柱
, 百拇医药
专家组成员(按姓氏笔画排序):
马长生马 虹马爱群方 全
宁田海刘国仗刘国树朱文玲
张 运沈卫峰林善锬林曙光
施仲伟柯元南胡大一徐成斌
高润霖戚文航黄从新黄 岚
黄 峻黄德嘉葛均波韩雅玲
潘长玉霍 勇戴闺柱
利益冲突声明:本共识制定过程中,百时美施贵宝公司给予赞助, 百拇医药
六、非ST段抬高急性心肌梗死(NSTEMI)
在NSTEMI患者中尚缺乏评价ACEI的随机临床试验。但是,大多数AMI试验都纳入了部分NSTEMI患者。冠心病高危患者的二级预防研究也证实了ACEI的效益。因此,ACEI适用于AMI发作最初24小时内的患者。ACEI可在急诊室内开始使用,也可稍后再用。
ISIS-4亚组分析资料表明,NSTEMI患者未能获益于短期ACEI治疗。但是,Borghi等对SMILE试验中的526例前壁NSTEMI患者进行了事后分析。结果显示,佐芬普利治疗6周使主要终点事件发生率降低65%,1年死亡率降低43%,提示NSTEMI患者早期使用ACEI有益。
ACEI用于NSTEMI患者的建议:
Ⅰ类适应证:
, 百拇医药
(1)伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和β受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI患者(证据水平B)。
(2)伴有糖尿病的NSTEMI患者(证据水平B)。
(3)伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI患者,出院时带药及出院后长期使用(证据水平A)。
Ⅱa类适应证:
(1)所有NSTEMI患者(证据水平B)。
(2)所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用(证据水平B)。
七、二级预防及心血管疾病高危患者
ACEI可显著降低左室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者的病残率和死亡率,也是高血压和糖尿病患者的一线治疗用药。合并有这些疾病或危险因素的高危慢性冠心病患者应长期采用ACEI进行二级预防。
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几项大规模临床试验在不合并心力衰竭的冠心病患者或其他血管疾病患者中评价了ACEI的效益。HOPE试验纳入了9297例伴有至少1项其他危险因素的慢性冠心病、脑卒中、周围血管疾病或糖尿病患者。结果显示,雷米普利治疗4.5年使主要终点事件减少22%,总死亡率降低16%。培哚普利降低稳定性冠心病患者心脏事件欧洲试验(EUROPA)纳入了12218例慢性冠心病患者,结果显示培哚普利治疗4.2年使主要终点事件减少20%。
根据上述试验结果,一些指南推荐所有有症状的慢性稳定性心绞痛患者均应使用ACEI。然而更新的研究结果提示,低危慢性心血管疾病患者并非都能获得同样显著的效益。ACEI预防事件试验(PEACE)纳入了8290例患者,受试者随机接受安慰剂或群多普利治疗(平均4.8年)。结果显示,群多普利未能显著减少主要终点事件或降低总死亡率。这一结果与该试验入选低危患者人群有关,也可能由于入选患者已经接受了相对完善的二级预防治疗。
但是,对于低危患者ACEI治疗仍有一定的效益。在PEACE试验中,群多普利可显著降低新发糖尿病和发生严重心力衰竭的危险,同时也降低了肾功能异常亚组患者的总死亡率。老年急性心肌梗死培哚普利与左室重构试验(PREAMI)结果显示,培哚普利可减少主要终点事件,并显著降低了左室重构的发生率。因此,绝大多数慢性冠心病患者和有其他心血管疾病的患者都能受益于ACEI的长期治疗,但受益程度与患者的危险程度有关。
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冠状动脉搭桥术后喹那普利缺血处理试验(IMAGINE)纳入2553例左室功能正常的患者,在冠状动脉搭桥术后7~10天内患者被随机分入喹那普利或安慰剂组,平均随访43个月。结果显示,喹那普利不能减少各种心血管病事件,主要联合终点事件的发生率反而略有增高(+15%,P=0.21)。大多数专家认为,IMAGINE试验评价的是一个特殊的患者群,其结果不应该影响ACEI在慢性稳定性冠心病患者中的使用。
ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议:
Ⅰ类适应证: 伴有左室收缩功能异常或符合使用ACEI的其他适应证,如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病(证据水平A)。
Ⅱa类适应证:
(1)所有确诊的冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病(证据水平B)。
, 百拇医药
(2)LVEF正常的低危患者,若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制,或者接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗, ACEI可作为一种治疗选择(证据水平B)。
Ⅲ类适应证:左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内(证据水平B)。
八、高血压
治疗高血压可采用利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB,长期使用这些药物可减少心血管事件。大量的临床试验表明,血压降低的幅度可能比采用哪一类药物更重要,并且多数患者需要联合用药才能控制血压。
根据高血压、心力衰竭、心肌梗死等领域中的临床研究结果,高血压患者可以根据各自的临床特点来选择降压药物。美国高血压指南(JNC 7)指出,考虑优先使用某些类别降压药物的6种强适应证包括:心力衰竭、心肌梗死后、高危冠心病、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中再发。ACEI是适用于全部6种强适应证的唯一降压药物。
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1.ACEI与钙拮抗剂联用问题
大多数高血压患者可能至少需要两种降压药物的联合治疗,因此,选择疗效好而不良反应少的降压药物组合具有临床意义。盎格鲁斯堪的纳维亚心脏结果试验的降压部分研究(ASCOT-BPLA)显示,与阿替洛尔+苄氟噻嗪组合相比,氨氯地平+培哚普利组合虽然未能显著减少主要终点事件(冠心病死亡或非致死性心肌梗死),但可使总死亡率降低11%,心血管病死亡率降低24%,脑卒中减少23%,新发糖尿病减少30%。在国际维拉帕米+群多普利研究(INVEST)中,与单用阿替洛尔相比,单用维拉帕米或加用群多普利2 mg/d和4 mg/d患者的新发生糖尿病危险比分别为0.95、0.86和0.77,表明维拉帕米+群多普利组合可减少新发糖尿病。这些研究结果提示,ACEI和钙拮抗剂联合使用可能是一种较好的降压药物联用方案。
2. ACEI用于高血压患者的建议
Ⅰ类适应证:
, http://www.100md.com
(1)控制血压(证据水平A)。
(2)伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、冠心病高危患者(证据水平A)。
(施仲伟 整理)
(全文完,参考文献从略)
顾问:方圻 诸骏仁
撰写组成员(按姓氏笔画排序):
马 虹刘国仗刘国树朱文玲
林善锬施仲伟胡大一高润霖
徐成斌黄德嘉戚文航潘长玉
戴闺柱
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专家组成员(按姓氏笔画排序):
马长生马 虹马爱群方 全
宁田海刘国仗刘国树朱文玲
张 运沈卫峰林善锬林曙光
施仲伟柯元南胡大一徐成斌
高润霖戚文航黄从新黄 岚
黄 峻黄德嘉葛均波韩雅玲
潘长玉霍 勇戴闺柱
利益冲突声明:本共识制定过程中,百时美施贵宝公司给予赞助, 百拇医药