《神经外科脑血管痉挛防治中国专家共识》讨论启动会正式拉开帷幕
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编者按 2007年10月18日,由中华医学会神经外科学分会与《中华医学继续教育视听杂志》编辑部联合主办的《神经外科脑血管痉挛防治中国专家共识》(简称《共识》)讨论启动会在成都举行。作为中华医学会“方圆工程”系列活动之一,针对国内脑血管痉挛(CVS)缺乏统一防治规范的现状,该《共识》的制订具有重大临床意义。该《共识》专家组以中华医学会神经外科学分会主任委员赵继宗教授为组长,成员包括国内神经内外科、神经放射、神经介入等相关领域专家48名。会前已由第二军医大学上海长海医院神经外科刘建民教授和首都医科大学附属北京天坛医院脑血管外科赵元立教授共同草拟了《共识》初稿。在此次启动会上,专家组成员针对初稿展开热烈讨论,大家踊跃发言,群策群力,为《共识》的修订和完善提供了宝贵意见。以下就讨论会中的精华内容进行报道。
CVS的危害不容忽视
中华医学会神经外科学分会主任委员 赵继宗 教授
CVS是神经外科的常见问题,也是困扰临床医师的难题之一。CVS不但是蛛网膜下腔出血(SAH)后致死、致残的重要原因,而且在颅脑手术、颅脑损伤、脑血管介入及血管造影等方面具有重要意义。患者一旦发生CVS,由于脑血流灌注减少,可能造成一系列缺血性脑损伤,甚至死亡。然而,目前国内尚无针对CVS临床防治的统一规范。该《共识》的制订将填补国内神经外科领域的一大空白,希望能在深入探讨、反复推敲后尽早发表,使广大临床医师从中获益。
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重视预防 避免亡羊补牢
中华医学会神经外科学分会副主任委员 上海复旦大学附属华山医院神经外科 周良辅 教授
对于无特效治疗方法的CVS而言,预防尤为重要。CVS一旦发生,其危害严重,如发生后再采取治疗措施无异于亡羊补牢,不如尽早预防以避免CVS发生。因此,在《共识》中应强调预防的重要性,并明确预防方法。除病因治疗外,采用适合的药物也是简便、有效的预防手段。2007年在Neurosurgery上发表的一项随机、对照临床试验从颅脑手术前1天开始预防性使用尼莫地平注射液,结果表明,在减少术后神经功能损伤方面,术前预防性用药优于术中用药。
推荐使用有充分循证医学证据的药物
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科 赵元立 教授
目前临床实践中用于防治CVS的药物种类很多,包括钙通道阻滞剂(CCB)、硫酸镁、法舒地尔、内皮素受体拮抗剂等。但临床应推荐使用具有充分循证医学证据的药物。尼莫地平是高度脑血管选择性的第二代二氢吡啶类CCB。2007年7月发表的Cochrane中心最新荟萃分析显示,尼莫地平可显著减少aSAH后继发性缺血症状,使CVS所致死亡和致残相对危险(RR)降低33%(图1),而其他CCB的疗效未得出一致性结论。美国心脏学会(AHA)卒中委员会推荐应用尼莫地平来减少aSAH后CVS引起的不良结果(证据级别1~2级,证据强度A级)。
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鉴于CVS的危害性和难治性,目前提倡以预防为主。尼莫地平的使用应遵循“早期、全程、足量”原则。早期即存在病因时就开始使用,如出血早期、开颅手术前;全程指尼莫地平的疗程应涵盖可能发生CVS的整个过程,最大限度地防止急性和迟发性CVS发生;足量则是为了达到有效的血药浓度以发挥抗痉挛疗效。
尼莫地平防治CVS的剂量中外有别
上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科 江基尧 教授
在CVS的药物防治中,如何确定符合中国患者特点的使用剂量非常重要。例如,尼莫地平注射液在国际抗痉挛研究中剂量为48 mg/d,这也是药品说明书中规定的剂量范围。而在我国,实际临床使用剂量远远达不到这一水平。充足的剂量是药物发挥最佳疗效的基础。国内外专家曾就尼莫地平注射液的剂量进行探讨,现已达成共识:考虑到种族原因,建议中国人群使用尼莫地平注射液的最小剂量,但不应低于说明书中剂量的60%。
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病因治疗的重要性
广州军区武汉总医院全军神经外科中心 马廉亭 教授
早期去除病因有助于CVS的防治。该《共识》应明确告诉临床医师CVS存在哪些常见病因以及如何针对病因进行治疗。对于最常见的颅内动脉瘤破裂所致自发性SAH,建议在尽早明确病因的同时采用开颅手术夹闭或血管内介入栓塞治疗,以避免动脉瘤再次破裂引发出血。对于其他各类开颅手术和脑血管介入治疗,应尽可能减轻局部血管刺激和损伤,力求止血严密。由于出血刺激是导致CVS的重要因素之一,因此尽快清除蛛网膜下腔血凝块和防止术中出血是防治CVS的重要措施。
临床医师应提高对CVS的重视程度
第二军医大学附属长海医院神经外科 刘建民 教授
制订该《共识》的一个重要目的就是要加强临床医师对CVS的重视程度。目前,很多临床医师对CVS的认识仅局限在动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)上,但对颅脑损伤、颅内肿瘤手术及其他开颅手术、脑血管介入治疗等所致CVS却知之甚少。近年来,关于CVS的研究已获重大进展。例如有研究证实,CVS中存在微血管痉挛。2003在年Neurosurgery上发表的一项研究表明,在SAH早期就有55.4%的患者已经发生节段性微血管痉挛,血管直径减小达75.1%,并由此引发临床症状,影响患者的临床转归。该结果提示,CVS的发生不仅局限于肉眼可见的大动脉,微血管同样会发生痉挛,最终引起不良后果。
规范化医疗对临床工作很重要
四川大学华西医院神经外科 游潮 教授
临床工作规范化有利于医患双方获益。目前,许多其他学科已陆续制定出疾病的诊疗规范。同样,神经外科的临床工作也需要逐步规范。现阶段临床中对CVS的防治工作仍主要借助于既往的实践经验,包括药物治疗(药物选择、用法、用量和疗程)和3H治疗(包括扩容、血液稀释、升压)等,因此尚缺乏统一的指导意见。尼莫地平是临床常用的防治CVS药物,全球权威的神经外科学大全Youmans Neurological Surgery第5版中明确指出,尼莫地平用于防治SAH后CVS的疗程为21天,这为我们制订《共识》提供了重要的参考意见。, 百拇医药