2007年中华医学会肾脏病学分会年会报道
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2007年中华医学会肾脏病学分会学术年会于9月18-21日在郑州举行,来自全国的2200余名肾脏病学医师参加了此次会议。本报于B11~B14版对部分大会内容进行报道,以飨读者。
对IgA肾病进展因素干预治疗的新认识
中国人民解放军总医院、全军肾脏病研究所 陈香美
IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病,也是我国最常见的慢性肾脏病和慢性肾衰的首要原发病。IgA肾病的有效防治是临床上的重要课题。
流行病学与临床特点
解放军总医院全军肾脏病研究所1987至2006年的5621例肾活检资料显示,IgA肾病占35.3%。患者平均(35.4±11.8)岁,男女比例为1.7∶1。肾活检时伴有慢性肾功能不全者达20.5%,男女比例为2.8∶1,平均(34.1±11.7)岁。以上结果表明,IgA肾病的流行病学特点为青壮年多发,男性多见。
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在IgA肾病患者中,慢性肾炎综合征患者占65.4%,表现为肾病综合征者占6.8%,伴高血压者占37.5%,伴慢性肾功能不全者占20.5%。其中24 h尿蛋白定量≤0.5 g/d的IgA肾病患者占28.5%,0.5~1 g/d者占18.1%。
国外有研究表明,对于尿蛋白排泄>0.2 g/d的患者,尿蛋白每增加0.2 g/d则肾小球滤过率(GFR)每年丧失0.3 ml/min。这提示,重视对24 h尿蛋白排泄<1 g、甚至<0.5 g的IgA肾病患者的干预和随访,对改善我国IgA肾病患者整体预后很重要。
病理改变特点
IgA肾病的病理改变可表现为几乎正常的“轻微病变”,也可表现不同部位、不同程度的增殖、硬化。临床就诊的IgA肾病患者肾组织病理以Lee分级Ⅲ级和Ⅳ级为主,而且以年轻患者更多见。病变可以累及肾小球、肾小管间质,也可以累及肾内血管。
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我们的研究显示,IgA肾病肾内血管病变的发生率高于非IgA系膜增生性肾小球肾炎和特发性膜性肾病,而且肾小动脉的病变重,玻璃样变的发生率高。伴高血压的IgA肾病患者肾穿刺病理改变多较重,以Ⅲ级和Ⅳ级为主,这提示早期监控血压是重要的干预措施。肾穿刺时伴肾功能不全的患者中,血肌酐1~2 mg/dl者其病理以Ⅳ级为主,血肌酐大于3 mg/dl者病理改变则以Ⅴ级为主,这显示血肌酐升高患者总体预后差。
治疗
糖皮质激素
激素对IgA肾病的治疗作用一直存在争议,但越来越多的循征医学证据表明,激素对IgA肾病患者的肾功能有长期保护作用。
已有的激素治疗IgA肾病的随机对照研究表明,对于24 h尿蛋白定量持续>1 g、血肌酐(Scr)≤1.5 mg/dl、肌酐清除率(Ccr)≥70 ml/min的IgA肾病患者,单纯激素治疗可降低尿蛋白,保护肾功能,而且6个月的激素治疗能使患者长期受益(循证级别A级)。
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对于肾功能为轻到中度异常(1.5 mg/dl
霉酚酸酯
霉酚酸酯治疗IgA肾病的疗效还存在争议,已进行的4项随机对照研究的结果不尽相同。其中解放军总医院进行的前瞻性随机对照研究显示,霉酚酸酯治疗中重度IgA肾病能明显降低尿蛋白,随访结果也表明霉酚酸酯能延缓患者的肾功能恶化。
肾素血管紧张素抑制剂
到目前为止,至少有7项关于血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗IgA肾病的随机对照试验表明,ACEI、ARB至少有短期降低尿蛋白、减缓进展性慢性肾脏疾病进程的疗效,二者合用时该疗效更显著。
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抗凝治疗
IgA肾病的抗凝治疗主要在日本、中国等亚洲国家广泛应用,包括抗血小板聚集、促纤溶及抗凝3方面。已有的5项随机对照研究显示,抗凝药物能降低IgA肾病患者的尿蛋白、稳定肾功能,且安全性好,无明显不良作用。
扁桃体摘除术
有回顾性研究表明,扁桃体摘除术对于轻中度的IgA肾病患者有效,可降低其尿蛋白、血尿和终末期肾衰的发生率。对扁桃体炎发作导致肉眼血尿或尿检异常加重的IgA肾病患者,建议行扁桃体切除术。
小结
IgA肾病的预后主要与大量蛋白尿、高血压、受损的肾功能、肾小球硬化、肾间质纤维化及肾小动脉硬化有关,因此IgA肾病的治疗应根据这些指标的有无及严重的程度,即参考IgA肾病的临床分型和病理改变,区别对待。在决定某例患者的具体治疗时,要根据患者的具体病情具体分析,采取个体化治疗。, 百拇医药