ACEI研究新进展——第18届长城国际心脏病学会暨ACC论坛回顾
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2007年10月10~13日在北京国际会议中心隆重举行的第18届长城国际心脏病会议(GW-ICC)联合了美国心脏病学学会(ACC)、心脏节律学会(HRS)、日本循环器学会(JCS)、亚太心脏病学学会(APSC)、中国医师协会和中华医学会北京医学会心血管病学分会等多个国内外重要学术组织或机构共同举办,中外心血管病知名学者与数千位全国各地临床医师济济一堂。本届大会的主题是公益、规范和预防,并特设了多个主题论坛,如临床心脏病学、高血压、糖尿病和心血管病、循证心脏病学会议,百家病例论坛等,满足了不同专业不同层次临床医师的需求。
ACEI是拥有最广泛优先适应证的降压药物
2007年欧洲心脏病学会(ESC)公布了最新的高血压指南,其影响力延伸到了本次大会,在本次大会中,与会者热烈地讨论了该版指南与2003年版相比的改进与意义。
在新指南中,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在高血压治疗中的地位获得了充分的肯定与推崇。最重要的是肯定了ACEI拥有比其他种类降压药物更广泛的优先适应证(表1)。在指南中,ACEI获得心力衰竭、左室功能不全、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、左心室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量白蛋白尿、心房颤动和代谢综合征,共10项优先适应证,较血管紧张素受体阻断剂(ARB)仍多2项,而增多的这2项(左室功能不全和非糖尿病肾病)正是ACEI所独有的。
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在特殊患者的降压治疗中,老年患者降压治疗应遵循一般的指南,药物治疗应以噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂(CCB)、ARB、ACEI和β受体阻滞剂作为初始治疗。对于糖尿病肾病患者,指南明确指出降低血压对延缓肾脏损害进展有益,使用肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂(无论是ARB还是ACEI) 可获得额外益处。对于肾功能不全患者,需要使用ACEI、ARB或两者联合治疗,以减少蛋白尿。对于心肌梗死后幸存者,早期给予β受体阻滞剂、ACEI或ARB可以降低心肌梗死的复发及死亡。对于代谢综合征患者,在进行降压治疗时应初始给予不太可能促使糖尿病发生的药物,因此应采用RAS阻断剂(ACEI或ARB)。
由此可见,ACEI在降压治疗中的疗效和广泛的适应范围,使得其在指南中的地位越来越高,并备受推荐。但在临床实践中,ACEI的应用仍远远不够,且剂量不足,因此中国也制定了相应的ACEI专家共识,以推广和规范ACEI在临床中的应用。
ACEI全面干预心血管事件链,有效预防和治疗各种心血管疾病
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ACEI在过去十年中所获得的大量循证医学证据充分证明了其治疗心血管病的价值。目前,ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防。正因为ACEI在临床上的应用越来越广泛,并越来越受到临床医生的重视,因此今年年初我国正式出台了中国ACEI专家共识。共识中指出,虽然各种ACEI的作用机制相同,在总体上可能具有类效应,但是各种ACEI与组织中ACE结合的亲合力不同、药代动力学特性也有差别,因此可能会导致组织浓度的明显差异和不同的临床效果。
肝肾双通道排泄的ACEI在肾功能受损患者中的应用意义
是否肝肾双通道排泄对于药物的安全性具有举足轻重的影响,尤其对于肾功能受损的患者。
大多数ACEI及其代谢产物主要经肾排泄,故肾功能异常时(肌酐清除率≤30 ml/min)需要调小剂量,否则药物因无法正常排泄,导致在体内蓄积,从而增加了药物的不良反应。以福辛普利为代表的肝肾双通道排泄的ACEI平衡地经肝和肾排泄,当患者伴有肾功能受损时,可代偿性增加肝脏的排泄比例,从而避免了药物蓄积所带来的一系列不良后果。
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因此,无论是ESC的ACEI专家共识还是中国的ACEI专家共识均指出,福辛普利在肾功能异常患者中应用无须调整剂量。
ACEI循证证据不断增多,ADVANCE研究广受关注
ACEI自其诞生至今的二十多年以来,不断获得越来越多的循证医学证据的肯定和权威指南的推荐,是被最多循证医学证据验证过的一类降压药物。本届长城会上, ACEI仍旧是一个令人关注的焦点,以刘力生教授率领的中国临床研究者参与完成的新近发表的ADVANCE研究受到了空前的关注。
ADVANCE研究是迄今为止规模最大的以观察2型糖尿病患者血管事件为终点的研究,其目的在于评价强化降压和强化降糖治疗在降低2型糖尿病患者大血管和微血管事件发生率方面的益处。该研究共入组了11140例2型糖尿病患者(中国患者3293人),入选患者基线平均血压为145/80 mmHg,近一半患者血压低于140/90 mmHg。其中5669例患者接受ACEI与利尿剂的联合治疗(培哚普利+吲哒帕胺),5571例患者接受安慰剂治疗,并随访4.3年。
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结果显示,与常规治疗相比,强化降压治疗不但有效降低患者血压(-5.6 mmHg/-2.2 mmHg,P<0.001),而且显著降低死亡(-14%,P=0.025)、大血管和微血管并发症(-9%,P=0.041)及肾脏疾病(-21%,P<0.01)的发生风险。由此证明,对于2型糖尿病患者无论是否伴有高血压,强化降压治疗都可以降低心血管和肾脏并发症的风险,并给患者带来生存获益。
对此,参加本次会议的三位讲者都发表了自己的看法。
荷兰Nijmegen 大学的Verhaugt教授指出,对于糖尿病患者而言,较低的血压可给患者带来更大的获益,因此应坚持130/80 mmHg这一血压靶目标。
欧洲高血压学会/欧洲心脏病学学会(ESH/ESC)高血压组指南主席、意大利米兰大学的Guiseppe Mancia教授则指出,ADVANCE研究的结果为正常血压的糖尿病患者进行降压治疗提供了确凿的证据。
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澳大利亚乔治国际卫生研究中心中国机构负责人、北京大学医学部武阳丰教授认为,ADVANCE研究的结果为2型糖尿病治疗提出了以防治危险因素为基础的治疗策略。
大量循证医学证据证实ACEI 的肾脏保护作用
在心肾论坛上,多位讲者都谈到了RAS阻断剂的肾脏保护作用,其中包括南方医科大学侯凡凡教授的报告——慢性肾脏疾病RAS阻断剂治疗的靶目标。
侯教授指出,由于慢性肾损害患者体内的RAS活性明显增高,因此降压靶目标应较单纯高血压患者更低一些。对于尿蛋白>1 g/d的患者,不同研究中的降压靶目标也不同。一项汇集了11项以ACEI为研究药物的随机对照试验的荟萃分析结果表明,该类患者的降压目标应为收缩压110~119 mmHg;另一项研究——MDRD研究则证实该类患者的降压目标为125/75 mmHg。此外,有效控制蛋白尿也是治疗的目标之一,临床医生应将患者的尿蛋白控制到0.5 g/d以下或尽可能接近正常。
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目前指南推荐RAS阻断剂的剂量主要依据降压效应的剂量,而非肾脏保护的剂量。RAS阻断剂的作用分为三个方面的作用:控制高血压、减少蛋白尿或微量蛋白尿的排泄量和改善或防止脏器纤维化,前二者已经得到证实,但后者还处在研究阶段。REIN研究证实,ACEI治疗3个月后,尿蛋白减少1.0 g/d,肾小球滤过率(GFR)的降低每年可减少2.0 ml/min,而MDRD研究也获得了相似的结果。
最后,侯凡凡教授又介绍了自己所发表的ROAD研究。其结果表明,在血压下降程度相似的情况下,对于伴蛋白尿和慢性肾脏病(CKD)的非糖尿病患者,ACEI和ARB大剂量治疗更能保护肾脏,减少尿毒症的发生;ACEI和ARB保护肾脏的作用相仿。
中国人民解放军总医院陈香美教授也重点阐述了RAS阻断剂与肾脏保护的关系。她认为,RAS阻断剂主要通过降低蛋白尿和延缓肾病进展从而起到保护肾脏的作用,ESBARI研究、REIN 研究、APRIL研究和BENEDICT研究等大量的循证医学证据表明,ACEI具有肾脏保护作用,并且ACEI降蛋白尿的作用并不依赖于血压。除了单药治疗外,CALM研究、COOPERATE研究和CALM Ⅱ研究也显示ACEI和ARB联合治疗能更好保护肾脏。
本次大会上的多个报告和研究结果的公布,肯定了ACEI在降压、心血管疾病以及肾脏保护方面的疗效,同时也提示,虽然ACEI具有类效应,但在肾功能受损的患者中,应当基于药物的药代动力学特性不同而谨慎考虑使用何种药物。, 百拇医药