IDF餐后血糖管理指南
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近日,国际糖尿病联盟(IDF)颁布了一项以循证证据为基础的餐后血糖管理指南。该指南通过对一组问题的阐述,揭示了餐后血糖与糖尿病并发症的关联,强调控制餐后血糖的重要性,从而协助临床医师和相关组织开发管理1型和2型糖尿病患者餐后血糖的有效策略。现摘录其中重要内容与读者分享。
Q1:餐后高血糖是否有害?
主要证据
餐后和负荷后高血糖是大血管疾病的独立危险因素(1+级)。
其他证据
餐后高血糖与视网膜病变风险增加、颈动脉内膜中层厚度(CIMT)增加、心肌血容量和心肌血流下降、癌症风险增高及2型糖尿病老年人认知功能受损相关,还可引起氧化应激、炎症和内皮功能障碍。(均为2+级)
背景
, 百拇医药
DECODE和CECODA研究对包括欧洲和亚洲人群的前瞻性队列研究进行了分析,结果显示,与空腹血糖相比,餐后2小时血糖是一项更佳的心血管疾病和全因死亡的预测因素。Baltimore老年纵向研究(BLSA)提示,空腹血糖高于6.1 mmol/L(110 mg/dl)或餐后2小时血糖高于7.8 mmol/L(140 mg/dl)时全因死亡危险显著增高。在2型糖尿病、尤其是女性患者中也观察到餐后血糖是心血管事件的强有力预测因子。
有研究显示,2型糖尿病患者餐后血糖波动比慢性持续性高血糖更易触发氧化应激。无论糖耐量正常还是糖耐量受损(IGT)或2型糖尿病患者,口服葡萄糖所诱发的急性高血糖均会迅速抑制内皮依赖性血管舒张并损害内皮一氧化氮的释放功能。
建议:餐后高血糖有害,应引起重视。
Q2:治疗餐后高血糖可能带来哪些益处?
, 百拇医药 证据
控制餐后血糖减少血管事件(1-级);
同时控制空腹和餐后血糖可达到最佳血糖控制(2+级)。
背景
许多大型随机临床研究显示,积极控制血糖可显著减少糖尿病慢性并发症的发生或延缓其进展。Hanefeld等的荟萃分析显示,专门控制餐后血糖的阿卡波糖有降低心梗和其他心血管事件危险的显著趋势。STOP-NIDDM研究也表明阿卡波糖可显著降低IGT患者心血管疾病及高血压危险。也有研究显示,糖化血红蛋白(HbA1c)水平相近的2型糖尿病患者口服瑞格列奈(作用于餐后高血糖)后CIMT减少者多于格列本脲组(52%对18%)。与安慰剂相比,阿卡波糖也能减少IGT患者的CIMT。此外,一些间接证据表明,通过控制餐后血糖可以降低心血管疾病危险指标的水平,如硝基酪氨酸、内皮功能、甲基乙二醛和3-脱氧葡糖醛酮(3-DG)等。Kumamoto研究显示,控制空腹血糖<6.1 mmol/L(110 mg/dl)、餐后2小时血糖<10 mmol/L(180 mg/dl)时,接受每日多次胰岛素注射的2型糖尿病患者视网膜病变及肾病均未见发生或进展。
, 百拇医药
由于HbA1c是评价既往120天空腹和餐后血糖水平的指标,因此降糖治疗应使空腹和餐后血糖均达到最佳水平。Monnier等的研究显示,当HbA1c <7.3%时,餐后血糖对控制HbA1c的贡献率约为70%;当HbA1c>9.3%时,餐后血糖的贡献率约为40%。Woerle等对2型糖尿病患者的研究显示,空腹血糖达标(<5.6 mmol/L)的患者中仅64%HbA1c水平<7.0%,而餐后血糖达标者这一比例为94%。上述证据表明,HbA1c的达标仅依靠控制空腹血糖往往是不够的,控制餐后血糖浓度才是达标的关键。控制餐后血糖并不会增加低血糖的发生,而仅靠控制空腹血糖使HbA1c达标时,低血糖风险可能增高。
建议:对于餐后高血糖患者应采取措施降低其餐后血糖。
Q3:何种治疗能够有效控制餐后血糖?
证据
低糖饮食有益于控制餐后血糖(1+级);
, 百拇医药
某些药物对控制餐后血糖较佳(1++级)。
背景
营养干预、体力活动和体重控制仍是糖尿病控制的基石。现在多数淀粉类食物血糖生成指数(GI)较高,如土豆、面包、米饭和谷类。GI较低的食物如水果、豆类等所含有的淀粉和糖类在胃肠消化和吸收较慢,因此对血糖的影响较小。荟萃分析显示低GI饮食可改善HbA1c。观察性研究提示高GI饮食是2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病的独立危险因素。
尽管控制血糖的药物种类繁多,但某些药物调控餐后血糖的作用尤佳(见表1)。
建议:非药物与药物治疗均可考虑用于控制餐后血糖。
Q4:餐后血糖的控制目标以及如何监测?
证据
, http://www.100md.com
糖耐量正常者进食后血糖水平一般不高于7.8 mmol/L(140 mg/dl),且通常在2~3小时后恢复至正常水平(2++级);
IDF和其他组织将正常糖耐量定义为:进食75 g葡萄糖后2小时的血糖水平应小于7.8 mmol/L(140 mg/dl)(4级);
基于多数主要糖尿病组织和医学协会的指南,建议测量餐后2小时的血糖水平(4级);
自我监测血糖(SMBG)是目前评价血糖水平的最佳方法(1++级);
使用胰岛素控制血糖者每天至少自我监测血糖3次,使用非胰岛素类药物的糖尿病患者应根据药物治疗方案和血糖水平个体化决定SMBG的次数(4级)。
建议:只要能够避免发生低血糖,尽量控制餐后2小时血糖在7.8 mmol/L(140 mg/dl)以下;应进行SMBG,因为它是目前监测餐后血糖的最佳方法;应根据需要决定监测治疗方案有效性的频度,以使餐后血糖达标。
, 百拇医药
附录:
糖尿病临床血糖控制目标
HbA1c <6.5%
餐前(空腹)5.5 mmol/L(<100 mg/dl)
餐后2小时7.8 mmol/L(<140 mg/dl)
注:糖尿病管理的最主要目标是在安全的情况下使各项血糖参数趋于正常,但应注意个体化制定血糖目标。上述指标不适用于儿童和妊娠妇女。
本指南证据分级标准
分级 证据类型
1++对随机对照研究(RCT)进行
, 百拇医药
的高质量荟萃分析和系统回
顾,或偏倚风险极低的RCT
1+质量较高的RCT荟萃分析和
系统回顾,或偏倚风险较低
的RCT
1-对RCT进行的荟萃分析和系
统回顾,或高偏倚风险的RCT
2++对病例对照或队列研究的高
质量系统回顾,或偏倚风
险较低、质控较好的基础
研究
, 百拇医药
2+质控较好的病例对照或队列
研究
2-高混杂偏倚风险的病例对照
或队列研究
3非分析性研究(如个案或病
例系列报道)
4专家意见
(孙志军 摘译自 www.idf.org)
表1 调控餐后血糖的药物
降糖药种类降低餐后血糖的机制上市药物
传统药物
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α糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物从胃肠道吸收阿卡波糖、米格列醇
格列奈类(促胰岛素分泌剂)作用机制与磺脲类相似,但具有更短的代谢半衰期。可刺激胰岛β细胞那格列奈、瑞格列奈
快速、短期释放胰岛素(维持1~2个小时)。
胰岛素速效胰岛素类似物
双时相(预混)胰岛素多种
吸入型胰岛素
新型药物
淀粉不溶素(Amylin)类似物人淀粉不溶素为37个氨基酸组成的神经内分泌激素,与胰岛素一起由普兰林肽(Pramlintide)
胰腺β细胞共分泌,通过延缓胃排空、减少血浆高血糖素和增加饱食
感影响糖代谢,降低餐后血糖。
胰高血糖素样肽-1(GLP-1)衍生物GLP-1是肠道分泌的肠促胰岛素,具有刺激胰岛素分泌、促进β细胞Exenatide
再生、抑制β细胞凋亡、抑制胰高血糖素的分泌、延缓胃排空和增加
饱食感的作用。
二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂抑制降解GLP-1的DPP-4酶Sitagliptin phosphate, http://www.100md.com