老年社区获得性肺炎与吸入性肺炎诊治策略
社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。老年CAP指患者年龄超过65岁的CAP,可严重威胁患者生命,是发达国家和发展中国家老年人就诊的常见原因。吸入性肺炎(AP)指因口咽和胃内容物被误吸入喉和下呼吸道而导致的肺部感染性炎症,在老年人中尤为常见,也是神经系统疾病吞咽困难患者的最常见死因。
一、 老年CAP及AP流行病学
研究显示,1988年美国≥65岁住院患者中肺炎的诊断率为16.5%,而到2002年这一比例达到22.5%,可见美国老年肺炎患者的住院率呈明显增加趋势。一项对北京等9座城市的调查发现,肺炎在60岁以上老年人所患常见病中占26%,因此应该引起我们足够的重视。而且,肺炎的发病率随年龄的增加而增高。研究表明,老年CAP患者住院和死亡例数均较65岁以下CAP患者显著增加,60~74岁的CAP发病率为1.5%, 而75岁以上者则达3.4%。年龄也是住院死亡的独立危险因素,老年CAP患者病死率可达15%~35%,通常男性多于女性,预后不佳,较多患者需入住ICU治疗,平均住院时间延长。一般AP在CAP中占5%~15%,在住院老年肺炎中占15%~23%,其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。AP也是急性脑卒中吞咽困难的主要并发症,约10%的脑卒中患者死于肺炎,其主要原因就是AP。
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二、 老年CAP易患因素
老年下呼吸道感染的危险因素包括年龄相关的变化:如口腔卫生差、黏膜纤毛清除能力减弱及免疫功能下降;此外还包括营养不良、低蛋白血症、卧床、吸入、近期病毒感染、存在器官功能障碍综合征等。老年人免疫力随年龄的增长而逐渐降低,且常存在多种基础疾病,这些都直接或间接地降低老年人呼吸系统的抵抗能力。老年人呼吸道黏膜萎缩,使其屏障功能受损,加上呼吸道纤毛运动减弱,咳嗽、排痰能力下降,从而容易导致呼吸道分泌物潴留。此外,老年人群AP的发病率高与他们常伴有神经、血管慢性疾病以及容易出现吞咽困难和误吸、咳嗽反射功能下降有关,而且老年人口腔细菌负荷较大,误吸后更易导致肺炎。吞咽困难、胃食管反流、口腔定殖菌负荷量大、免疫力下降、气管插管拔出后和上气道塌陷(如卒中、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和球麻痹等)等是导致AP的危险因素。
三、 老年CAP特点
1.临床表现不典型
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由于高龄和存在基础疾病,老年CAP患者的临床表现不典型,常缺乏咳嗽、发热、胸痛等肺炎的特征性表现。约40%~60% 的老年CAP患者可出现发热,但多不伴寒颤等症状;约20%~50%的老年CAP住院患者有神经系统状态改变,尤其是高龄肺炎患者最显著。由于老年CAP患者的临床表现十分不典型,因此易延误疾病的诊治。老年CAP患者常缺乏肺实变体征,胸部影像学显示77%的患者以肺叶和肺段的炎症浸润为主,且病灶吸收缓慢。
2.基础疾病多,病情重,死亡率高
老年人常合并多种慢性基础疾病,如慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、 糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等,这些疾病多预后不佳,较多患者需进入ICU治疗,平均住院时间延长,住院和随访30天的死亡率升高。此外,针对CAP治疗的决策,如抗生素的初始治疗时间或治疗场所也会影响老年患者的病死率和医疗费用。
3.常合并吸入因素
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老年CAP常因误吸而致AP发生率增加。老年人因常伴帕金森病、卒中后偏瘫等病症而易致吞咽困难,且由于咳嗽反射功能下降,唾液量小而抗菌力下降,口腔细菌负荷较大,因此误吸后易导致肺炎。因中枢神经系统(CNS)疾病导致吞咽功能障碍者,误吸发生率高达60%以上,通常不伴任何症状,一旦口咽部寄殖的细菌(主要是厌氧菌)进入下呼吸道即成为引起AP的重要危险因素。有误吸情况的老年人尤其是当正常防御机能遭破坏时,吸入口咽部分泌物后可迅速引发肺炎,即便是很微量的唾液(0.001 ml)也含有足以致病数量的病原菌。误吸机制包括吞咽和咳嗽反射损害,常见于合并CNS疾病的老年患者,约1/3的卒中患者发生肺炎。
既往的研究比较了静止性脑梗死患者和正常老年人的肺炎发生率,结果显示前者的肺炎发生率较正常对照组明显增高(19.8%对4.9%),而深部脑梗死患者的肺炎发生率较浅表梗死者亦明显增高(29.2%对7.0%)。加拿大一项研究纳入1946例住院肺炎患者,结果显示,CAP患者中AP发生率仅为10%,而来自康复医院的肺炎患者AP发生率竟高达30%。进一步研究发现,在康复医院AP患者中,72%发生了因CNS疾病导致的吞咽障碍,可见CNS疾病是患AP的高危因素。
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4.病原学特点
老年肺炎最常见的病原菌仍为肺炎链球菌,其次是G-肠杆菌、 金黄色葡萄球菌等。相比非老年CAP,老年CAP G-杆菌及金黄色葡萄球菌的分布有增加趋势。 Penafiel F从老年CAP患者痰、血及胸腔积液中分离出的最常见病原菌依次为肺炎链球菌(10.5%)、G-肠杆菌(5.2%)、金黄色葡萄球菌(4.2%)、流感嗜血杆菌(3.9%)和卡他莫拉菌(0.6%)。值得注意的是,老年CAP中非典型病原体的检出数在增多。西班牙的一项研究表明,老年CAP非典型病原体的检出率高达32%。
吞咽障碍和误吸并不是肺炎链球菌肺炎的高危因素,而老年人口咽部定殖菌中,金黄色葡萄球菌和G-杆菌明显增加,因此AP患者通常是上述两种细菌导致的混合感染。厌氧菌感染在AP中也很常见,可形成肺脓肿样改变。一项病原菌调查显示,老年重症AP中混合感染占55%,其次为G-肠杆菌感染(49%)、厌氧菌(16%)、金黄色葡萄球菌(12%)。可见老年重症AP以混合感染居多,厌氧菌亦常见。呼吸机相关肺炎中约有23%的患者具有厌氧菌存在的证据。
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四、 老年CAP抗菌治疗策略
经验性抗菌治疗在老年CAP治疗中占有重要地位。由于老年CAP具有特殊性,如多合并心血管疾病、年龄大、病情变化快等,因此一旦确诊,应立即给予合适的经验性治疗。老年患者与青年患者在致病菌、病情特点、身体状况等方面存在很大差异,因此选用的抗生素也应有所不同,其经验性治疗可从患者状况、致病原和抗生素三方面考虑。首先,临床医师应对患者的免疫状况、基础疾病及临床表现等进行全面评估,然后应考虑到患者是否存在误吸的可能。选用的抗生素应确保覆盖主要致病原如肺炎链球菌、G-肠杆菌等。重症肺炎需考虑有军团菌感染的可能;有吸入因素时应覆盖厌氧菌。此外,还应考虑到当地病原菌的耐药性,选择更有效的药物,以保证覆盖耐药肺炎链球菌(DRSP);同时还须充分考虑到药物的安全性问题,并注意对不良反应的监测。
有专家认为,目前CAP治疗策略与指南的制订应以节省医疗费用和倡导门诊治疗为主,新喹诺酮类抗生素的使用有助于达到该目标。新喹诺酮类药物的生物利用度高,可口服治疗,从而减少住院需求;另外这类药物易于吸收,轻症患者口服后可迅速达到治疗的有效血药浓度,住院患者采用序贯治疗后可缩短住院时间,减少医疗费用。
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2007年IDSA/ATS CAP新指南指出,对于门诊合并慢性心、肺、肝等疾病,前3个月内使用过抗菌药物,对大环内酯类耐药水平高(MIC≥16 μg/ml),肺炎链球菌感染高发地区(>25%)的患者,应首选呼吸氟喹诺酮类药物[莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星(750 mg)],其次才选择β内酰胺类联合大环内酯类治疗。
对于老年AP治疗,选用恰当的抗菌药物很重要。如果患者合并牙龈炎、坏死性肺炎、肺脓肿或臭痰,则提示存在厌氧菌感染的可能,应兼顾抗厌氧、需氧和兼性需氧菌的治疗。传统抗厌氧治疗,如青霉素和克林霉素,对厌氧菌敏感性已经下降,而舒他西林和头孢西丁等的敏感性也非100%,新喹诺酮类药物(如莫西沙星)对厌氧菌高度敏感,且对其他需氧和兼性需氧菌治疗有效,尤其对于混合及厌氧感染多见的AP,可考虑应用。Edmiston 比较了克林霉素、亚胺培南、哌拉西林/三唑巴坦、甲硝唑及莫西沙星等在体外的活性,结果显示总体上对于550株厌氧菌,莫西沙星、甲硝唑、亚胺培南比较理想,哌拉西林/三唑巴坦次之,而克林霉素欠理想。在外科指南中莫西沙星已被推荐可单药治疗腹腔感染(多为厌氧和兼性厌氧菌混合感染)。
CAPRIE是一项前瞻性、多中心,随机双盲对照临床研究,纳入平均年龄77.4 岁的老年CAP患者。患者分别接受莫西沙星(静脉或口服)和左氧氟沙星(静脉或口服)序贯治疗7~14天。结果显示,莫西沙星组总体临床治愈率显著优于左氧氟沙星组(92.9%对87.9%)。无论CAP的病情轻重,无论是65~74岁还是75岁以上患者,莫西沙星组的临床治愈率均优于左氧氟沙星组(图1)。该结果说明,新喹诺酮类抗菌药物静脉或口服序贯治疗对住院老年CAP患者安全有效,而莫西沙星在治疗老年CAP患者时,症状及体征恢复速度均较左氧氟沙星更快。, http://www.100md.com
一、 老年CAP及AP流行病学
研究显示,1988年美国≥65岁住院患者中肺炎的诊断率为16.5%,而到2002年这一比例达到22.5%,可见美国老年肺炎患者的住院率呈明显增加趋势。一项对北京等9座城市的调查发现,肺炎在60岁以上老年人所患常见病中占26%,因此应该引起我们足够的重视。而且,肺炎的发病率随年龄的增加而增高。研究表明,老年CAP患者住院和死亡例数均较65岁以下CAP患者显著增加,60~74岁的CAP发病率为1.5%, 而75岁以上者则达3.4%。年龄也是住院死亡的独立危险因素,老年CAP患者病死率可达15%~35%,通常男性多于女性,预后不佳,较多患者需入住ICU治疗,平均住院时间延长。一般AP在CAP中占5%~15%,在住院老年肺炎中占15%~23%,其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。AP也是急性脑卒中吞咽困难的主要并发症,约10%的脑卒中患者死于肺炎,其主要原因就是AP。
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二、 老年CAP易患因素
老年下呼吸道感染的危险因素包括年龄相关的变化:如口腔卫生差、黏膜纤毛清除能力减弱及免疫功能下降;此外还包括营养不良、低蛋白血症、卧床、吸入、近期病毒感染、存在器官功能障碍综合征等。老年人免疫力随年龄的增长而逐渐降低,且常存在多种基础疾病,这些都直接或间接地降低老年人呼吸系统的抵抗能力。老年人呼吸道黏膜萎缩,使其屏障功能受损,加上呼吸道纤毛运动减弱,咳嗽、排痰能力下降,从而容易导致呼吸道分泌物潴留。此外,老年人群AP的发病率高与他们常伴有神经、血管慢性疾病以及容易出现吞咽困难和误吸、咳嗽反射功能下降有关,而且老年人口腔细菌负荷较大,误吸后更易导致肺炎。吞咽困难、胃食管反流、口腔定殖菌负荷量大、免疫力下降、气管插管拔出后和上气道塌陷(如卒中、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和球麻痹等)等是导致AP的危险因素。
三、 老年CAP特点
1.临床表现不典型
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由于高龄和存在基础疾病,老年CAP患者的临床表现不典型,常缺乏咳嗽、发热、胸痛等肺炎的特征性表现。约40%~60% 的老年CAP患者可出现发热,但多不伴寒颤等症状;约20%~50%的老年CAP住院患者有神经系统状态改变,尤其是高龄肺炎患者最显著。由于老年CAP患者的临床表现十分不典型,因此易延误疾病的诊治。老年CAP患者常缺乏肺实变体征,胸部影像学显示77%的患者以肺叶和肺段的炎症浸润为主,且病灶吸收缓慢。
2.基础疾病多,病情重,死亡率高
老年人常合并多种慢性基础疾病,如慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、 糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等,这些疾病多预后不佳,较多患者需进入ICU治疗,平均住院时间延长,住院和随访30天的死亡率升高。此外,针对CAP治疗的决策,如抗生素的初始治疗时间或治疗场所也会影响老年患者的病死率和医疗费用。
3.常合并吸入因素
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老年CAP常因误吸而致AP发生率增加。老年人因常伴帕金森病、卒中后偏瘫等病症而易致吞咽困难,且由于咳嗽反射功能下降,唾液量小而抗菌力下降,口腔细菌负荷较大,因此误吸后易导致肺炎。因中枢神经系统(CNS)疾病导致吞咽功能障碍者,误吸发生率高达60%以上,通常不伴任何症状,一旦口咽部寄殖的细菌(主要是厌氧菌)进入下呼吸道即成为引起AP的重要危险因素。有误吸情况的老年人尤其是当正常防御机能遭破坏时,吸入口咽部分泌物后可迅速引发肺炎,即便是很微量的唾液(0.001 ml)也含有足以致病数量的病原菌。误吸机制包括吞咽和咳嗽反射损害,常见于合并CNS疾病的老年患者,约1/3的卒中患者发生肺炎。
既往的研究比较了静止性脑梗死患者和正常老年人的肺炎发生率,结果显示前者的肺炎发生率较正常对照组明显增高(19.8%对4.9%),而深部脑梗死患者的肺炎发生率较浅表梗死者亦明显增高(29.2%对7.0%)。加拿大一项研究纳入1946例住院肺炎患者,结果显示,CAP患者中AP发生率仅为10%,而来自康复医院的肺炎患者AP发生率竟高达30%。进一步研究发现,在康复医院AP患者中,72%发生了因CNS疾病导致的吞咽障碍,可见CNS疾病是患AP的高危因素。
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4.病原学特点
老年肺炎最常见的病原菌仍为肺炎链球菌,其次是G-肠杆菌、 金黄色葡萄球菌等。相比非老年CAP,老年CAP G-杆菌及金黄色葡萄球菌的分布有增加趋势。 Penafiel F从老年CAP患者痰、血及胸腔积液中分离出的最常见病原菌依次为肺炎链球菌(10.5%)、G-肠杆菌(5.2%)、金黄色葡萄球菌(4.2%)、流感嗜血杆菌(3.9%)和卡他莫拉菌(0.6%)。值得注意的是,老年CAP中非典型病原体的检出数在增多。西班牙的一项研究表明,老年CAP非典型病原体的检出率高达32%。
吞咽障碍和误吸并不是肺炎链球菌肺炎的高危因素,而老年人口咽部定殖菌中,金黄色葡萄球菌和G-杆菌明显增加,因此AP患者通常是上述两种细菌导致的混合感染。厌氧菌感染在AP中也很常见,可形成肺脓肿样改变。一项病原菌调查显示,老年重症AP中混合感染占55%,其次为G-肠杆菌感染(49%)、厌氧菌(16%)、金黄色葡萄球菌(12%)。可见老年重症AP以混合感染居多,厌氧菌亦常见。呼吸机相关肺炎中约有23%的患者具有厌氧菌存在的证据。
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四、 老年CAP抗菌治疗策略
经验性抗菌治疗在老年CAP治疗中占有重要地位。由于老年CAP具有特殊性,如多合并心血管疾病、年龄大、病情变化快等,因此一旦确诊,应立即给予合适的经验性治疗。老年患者与青年患者在致病菌、病情特点、身体状况等方面存在很大差异,因此选用的抗生素也应有所不同,其经验性治疗可从患者状况、致病原和抗生素三方面考虑。首先,临床医师应对患者的免疫状况、基础疾病及临床表现等进行全面评估,然后应考虑到患者是否存在误吸的可能。选用的抗生素应确保覆盖主要致病原如肺炎链球菌、G-肠杆菌等。重症肺炎需考虑有军团菌感染的可能;有吸入因素时应覆盖厌氧菌。此外,还应考虑到当地病原菌的耐药性,选择更有效的药物,以保证覆盖耐药肺炎链球菌(DRSP);同时还须充分考虑到药物的安全性问题,并注意对不良反应的监测。
有专家认为,目前CAP治疗策略与指南的制订应以节省医疗费用和倡导门诊治疗为主,新喹诺酮类抗生素的使用有助于达到该目标。新喹诺酮类药物的生物利用度高,可口服治疗,从而减少住院需求;另外这类药物易于吸收,轻症患者口服后可迅速达到治疗的有效血药浓度,住院患者采用序贯治疗后可缩短住院时间,减少医疗费用。
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2007年IDSA/ATS CAP新指南指出,对于门诊合并慢性心、肺、肝等疾病,前3个月内使用过抗菌药物,对大环内酯类耐药水平高(MIC≥16 μg/ml),肺炎链球菌感染高发地区(>25%)的患者,应首选呼吸氟喹诺酮类药物[莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星(750 mg)],其次才选择β内酰胺类联合大环内酯类治疗。
对于老年AP治疗,选用恰当的抗菌药物很重要。如果患者合并牙龈炎、坏死性肺炎、肺脓肿或臭痰,则提示存在厌氧菌感染的可能,应兼顾抗厌氧、需氧和兼性需氧菌的治疗。传统抗厌氧治疗,如青霉素和克林霉素,对厌氧菌敏感性已经下降,而舒他西林和头孢西丁等的敏感性也非100%,新喹诺酮类药物(如莫西沙星)对厌氧菌高度敏感,且对其他需氧和兼性需氧菌治疗有效,尤其对于混合及厌氧感染多见的AP,可考虑应用。Edmiston 比较了克林霉素、亚胺培南、哌拉西林/三唑巴坦、甲硝唑及莫西沙星等在体外的活性,结果显示总体上对于550株厌氧菌,莫西沙星、甲硝唑、亚胺培南比较理想,哌拉西林/三唑巴坦次之,而克林霉素欠理想。在外科指南中莫西沙星已被推荐可单药治疗腹腔感染(多为厌氧和兼性厌氧菌混合感染)。
CAPRIE是一项前瞻性、多中心,随机双盲对照临床研究,纳入平均年龄77.4 岁的老年CAP患者。患者分别接受莫西沙星(静脉或口服)和左氧氟沙星(静脉或口服)序贯治疗7~14天。结果显示,莫西沙星组总体临床治愈率显著优于左氧氟沙星组(92.9%对87.9%)。无论CAP的病情轻重,无论是65~74岁还是75岁以上患者,莫西沙星组的临床治愈率均优于左氧氟沙星组(图1)。该结果说明,新喹诺酮类抗菌药物静脉或口服序贯治疗对住院老年CAP患者安全有效,而莫西沙星在治疗老年CAP患者时,症状及体征恢复速度均较左氧氟沙星更快。, http://www.100md.com