新医改形势下的医院
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我国卫生工作“十一五”规划纲要指出，在即将到来的五年，国家卫生医疗行业将按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的原则，坚持政府主导、社会参与、转换机制、加强监管的原则，建立符合我国国情的医疗卫生体制，为广大群众提供安全、方便、有效、合理的公共卫生和基本医疗服务。
可以想象，在未来几年，医疗卫生行业的改革会来得更猛烈和直接。作为医疗体制改革的主要参与者——医院应该如何去迎接这场伟大革新呢？
11月11日的“第四届中国医院发展论坛”上，四川大学华西临床医学院、华西医院院长石应康与广东省人民医院副院长耿庆山，分别就“区域性中心医院在医疗卫生改革中的责任与角色”、“新形势下的医院战略发展”进行了探讨，引起与会人士的高度关注。
石应康——
加强医疗卫生主导
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避免医疗资源浪费
“作为医疗体制改革的主要对象，医院同时也是这场改革的主要参与者。”石应康表示，目前医疗卫生体制改革迫在眉睫，医院应该转变角色定位，积极参与和冷静应对。
石应康还强调了“区域性中心医院在医疗卫生改革中的责任与角色”。他认为，未来国家卫生层面的重点是，从治疗转移到预防，从晚诊晚治疗转移到早诊早治疗，建立区域性协同医疗与教育体系以及分层次医疗服务。
医疗资源匮乏，浪费却很严重
石应康说，目前新医改面临的客观环境并不容乐观。“首先，资源极度匮乏是目前中国经济发展的特征，如人口基数庞大的老龄化社会，转型规模大，对医疗形成压力；自然资源贫匮，难以承受人口负荷；社会保障的积累和保障的程度很差。”
“其次，中国城乡居民疾病谱的改变导致医药费用骤升。”石应康列举了不少数据：2005年，中国城市居民死于恶性肿瘤的有22.9%，相对于1995年增加了1.05%；死于心脏病的有17.9%，相对于1995年增加了2.59%。2005年，中国农村居民死于脑血管病、恶性肿瘤、心脏病的分别为21.2%、20.30%、11.8%，相对于1995年分别增加了4.47%、3.05%、2.2%。
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“近些年来，全国传染病发病率及死亡率逐年上升；疾病类别由解放初期病因明确的传染病、流行病变成病因多不明确的疑难复杂病；相关疾病的诊治费用也越来越高。”石应康说，由于我们所面临的疾病从病因诊断到治疗效果都发生了变化，疾病本身使医疗机构的投入和产出也发生了变化。
“与此同时，医疗资源的浪费却相当严重，如重复医疗、过度医疗等。我们高资本引入国外高技术，晚诊晚治我们的疾病，这绝对解决不了越来越多的问题。这些都是新医改必须面对的不可忽视的难题。” 石应康表示。
加强健康管理、疾病预防投入
石应康认为，在医疗改革过程中应该重视东西方文化、哲学的差别。
“西方人更注重生活质量，东方文化则将医生视为神仙；西方人更注重预防，而中国人往往重视治疗。”石应康指出，中国医疗改革应该强调预防。通过医学教育制度、信息化管理等多个方面，改变中国人在医疗健康方面的思想。
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“花费大量的时间去做预防，可预防的病症不一定发生。”针对这一情况，石应康提出，预防要有正确的方法，不要一味在三甲医院大规模开展，可以根据区域特点有针对性在一些普通医院搜集信息，开展研究工作。
“为什么小病不能到小医院治疗，这与人有关，而人与医学教育制度有关。目前医学教育缺乏符合一般规律的住院医生培养、专业意识培养、岗位培养，当然也缺乏政府投入。”
石应康提出，“在医学教育方面，应该根据医生的分工不同，有针对性和专业性的培养，譬如培养社区卫生站和大型肿瘤医院的医生就应该有所区分。
区域医疗体系间应良性协调互动
石应康认为，区域医疗体系间应良性协调互动。
“目前区域医疗体系是各自独立的，如2003年非典时，疾控中心建了不少实验室，可实际上，这些实验室医院都有，而且医务人员的技术并不比疾控中心差。如今，在疾控中心没遇到大规模传染病时，这些实验室基本上是停滞的。
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“我们要避免重复医疗带来的资源浪费，避免过度医疗降低医效。”石应康表示，医疗卫生资源投入在未来国家层面的重心是，从治疗转移到预防，即转移到公共卫生健康教育；从晚诊晚治疗转移到早诊治疗。
石应康还提出了分层次医疗服务的理念，即基层、乡镇、社区为第一层，地区、县市医院为第二屋，地区性中心医院为第三层。他解释说，第一层是防病防疫，健康教育，小伤小病诊治，预防接种等。因此，国家要投入、稳定乡镇这一层的医务队伍。第二层是常见病、多见病，国家应支援乡村医院。第三层是疑难杂症和重大疾病，区域卫生咨询教育和指南，医务人员毕业后继续教育。
区域性中心医院已经形成
作为中国规模最大医院的院长，石应康说，一个好的医院要发展，除了拥有一流的医生外，也离不开先进的管理理念，只有在现代医院管理的模式下，医院才能循序渐进地发展，并逐渐壮大。同时一个医院的发展，也可为给老百姓提供良好的医疗服务。而就目前西部地区的整体医疗水平来看，大大落后于北京、上海等城市。如果西部地区仅仅是一家或者两家医院发展，根本无法满足市民的需求。
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“作为区域性中心医院，华西医院有责任有义务建立一个区域性的健康服务网络，而不仅仅局限于区域性疾病诊断治疗网络。”石应康称，医院决定通过医院间合作带动整个西部地区医院的发展，构建一个区域性的协同医疗与教育体系，整合现有体系分离的问题，进而解决各层次适宜人才培养、公立医院现代管理制度等问题。
据了解，华西医院每年除派出博士医疗组走进贫困山区外，还对甘孜州、阿坝州甚至遵义等地的医生进行远程教育、会诊，到目前为止西部地区已有上百家医院与华西医院建立了医疗合作。
耿庆山——
加强成本效率管理
打造全新医疗服务
“医院是一个非常复杂的体系，即便在医院工作多年的我也有很多迷惑不解的问题。”谈起新医改形势下医院所面临的境况，耿庆山感叹。
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耿庆山坚持认为，“新医改形势下的医院改革，既蕴藏着机遇，也面临挑战；对良性发展中的医院可能是一个机遇，对急功近利的医院则可能是一个挑战。”
医疗卫生体系的结构问题
“医院里大家都在忙忙碌碌、加班加点，医生每天诊治的病人也比国外医生多，为什么还有那么多人抱怨医疗卫生体系效率低下？”
对于这样的困惑，耿庆山认为，“无论是在门诊还是住院部，大医院都是门庭若市，而小医院则门可罗雀，其中突出问题不是医疗总量的问题，而是医疗结构的问题。”
目前，耿庆山正在研究本医院病人疾病谱的结构变化。他说，“大医院的医生，工作很辛苦，少有人想过他们所有的工作是否都是他们应该承担的？问题就出在这。到底有哪些疾病应该去综合性大医院治疗，哪些该去其他专科医院，哪些又该去社区医院。”“表面上看，大医院的医生承担了不少的医疗责任，然而就其本应承担的重大疾病医疗责任而言，与国外大型医院的专家相比，其效率水平是比较低的。”
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耿庆山还指出，“目前小医院存在过度服务现象，一是由于国家医疗准入制度还不健全，有些重大疾病、大手术不该由小医院去做，但一些小医院却做了；二是国家医疗准入制度之内病人过度医疗现象也存在，不必要的检查也让病人做，不该开给病人的药也开，这些问题还很严重。”
医疗服务的多样性问题
3年前，耿庆山曾强调医院要留住患者。3年后，耿庆山又提出医院要留住目标患者。
“通过未来医保政策调控，不同疾病、不同层次的患者将流向相应级别的医院。对于医院来说，应该留住属于自己的目标患者。”
“譬如预约服务，就可以很好地留住目标患者。”耿庆山认为，以往的面对面预约、电话预约已经落后了，医院应该探索新的服务方式。
目前医疗卫生领域存在不同层次的服务需求，不同层次的患者对于医疗机构提供的医疗服务普遍不满意。“有的掏钱却买不到优质服务，有的觉得大医院看病贵，有的认为医院程序太烦琐，有的看一个小病还要在医院待上几个小时，结果大家都不满意。”
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耿庆山认为，不同患者都不满意，这对整个医疗体制提出了很严肃的挑战；从中也可看出，医疗机构面对高端医疗需求的无奈与尴尬。
“一方面，国家医疗卫生基本政策要求满足人民群众最基本的医疗服务需求，另一方面，人民群众中存在不同层次的医疗需求。从卫生经济学角度来看，我认为可以有一些VIP服务。”耿庆山指出，尽管医院VIP服务的相关政策尚未出台，但有可能成为众多营利性医院的主营业务。
医院变革中的机遇与挑战
目前，有关部门加大了对药品价格加成和医疗耗材的管控，医院运营成本增高，经济效益下降，技术含量低的学科正面临巨大挑战。面对这些问题和困惑，医院变革路在何方？
耿庆山认为，新医改形势下的医院改革，机遇与挑战并存；改革对良性发展的医院可能是机遇，对急功近利的医院将是巨大的挑战。
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耿庆山提醒说，医院管理者应严格控制医院固定资产投资规模，比如控制住院床位扩张。
此前，耿庆山研究了美国及欧洲各国医院的发展历史，他发现，在许多国家医院发展过程中都有削减床位的历史，而现在这些国家的医院正致力于提高工作效率、降低病人平均住院天数。
耿庆山认为，尽管我国还未出现削减床位的现象，但国外经验教训值得警惕。“中国的住院天数一直居高不下。相比之下，越南某些医院的平均住院天数只有6天，与西方发达国家接轨。尽管我国医疗状况比越南要好，但我们致力于降低病人平均住院天数则还有很长的路要走。”
“对于我国不同级别的医院来说，关于固定资产规模的控制恐怕是共同的，基层医院的情况可能有所不同，但也大同小异。社区医院正在加速发展中，但也应适度控制规模。”
“另外，医院应该加强人力资源成本的管理，包括加速医院后勤社会化，积极应对新《劳动合同法》实施所带来的影响。”耿庆山提醒医院谨慎对待人力资源成本控制的同时，还指出节能降耗的重要性。
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双向转诊的三种模式
据了解，广东省人民医院花了两年时间搭建了双向转诊的平台。如今，这一平台初具规模，已经延伸到了越南、海南岛、广西、湖南、江西等地。
据耿庆山介绍，目前进行中的“双向转诊”有三种模式，一是A2B模式，即A病人到B医院；二是甲病人到转诊医院，乙病人回到合作医院；三是远程会诊模式，病人没有来，照样可以转诊。“目前，第三种模式还在探索中。”
在双向转诊相关医院如何进行合作的问题上，耿庆山说，“现在很流行的一个是收购，一个是兼并，然而这两种合作方式到底有没有竞争力，众说纷纭。我认为可以采取中间模式，即在合约模式下，追求共赢。
“总而言之，以客户需求和满意度为目标，利用先进的医疗技术，信息技术以及现代管理手段，打破传统的医疗模式，建立全新的医疗服务，这是我对当前新医改形势下的思考。”耿庆山最后说道。, 百拇医药(戴丹)