《难经》“散膏”考义及临床价值
□ 王亚平 上海市第一人民医院分院
《难经》继《内经》之后，对脏腑功能、解剖度量，作了较为系统的论述，并有所发展。《难经》提出脾“主裹血”论点，即是后世“脾统血”的理论依据。《难经》在中医经典中首次提出“散膏”概念，并认为“散膏”作为脾之副脏，具有协同脾主运化、统摄营血、温养五脏的功能。虽然言简意赅，内容扼要，但基本符合现代脏腑解剖、生理功能和临床实际。
“散膏”涵义浅识
《难经·四十二难》曰：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。”其中“散膏”，历代注家，多数未释其意，一带而过；亦有注释含糊不清，望文生义者。如清代徐大椿在《难经经释·第四十二难》中说：“散膏，津液之不凝者。”《中国医学大辞典》亦从其说，谓：“膏脂之流散而不凝者。”然考《难经》此段全文之义，主要论述脏腑解剖结构及生理功能，此处所论“散膏”应是一个解剖概念，而非指人体膏脂、津液的流存形态，而膏脂流散不凝者亦难以度量，津液若凝固，则非病莫属。故此类解释不能明理，似属牵强附会。
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《中医大辞典》由于主编者对中医理论的深刻理解，解释其意则客观明晰。其谓：“散膏，脾脏周围的一种组织。”又说：“有人认为散膏可能是胰腺。”清代叶霖在《难经正义·四十二难》中说“散膏”，“胰，附脾之物，形长方，重约三、四两，横贴胃后，……与胆汁入小肠同路，所生之汁，能消化食物，其质味甜，或名之甜肉云。”叶氏明确提出“散膏”即“胰腺”。张山雷亦认可叶氏之说，其在《难经汇注笺正》说：“谓有散膏半斤，则脾不中虚，膏何可贮，今西国学者，谓胃后有甜肉一条，长约五寸，……所生之汁，如口中津水，则古所谓散膏半斤，盖即指此。”《易经·难经新释》谓：散膏“是胰腺组织，又说指脾脏附近的一种组织。”《难经译释》谓：“散膏，近脾的一种组织。”《难经校释》亦认同散膏为胰腺。现代著名中医学家任继学先生，在《任继学经验集·消渴病之管见》中明确指出：“消渴病的病位之本在人体之‘散膏’，即今之胰腺。”说明多数医家对散膏为胰腺均有共识。
“散膏”功能述要
《难经汇注笺正》认为散膏功能与脾相合，曰：“此甜肉之汁，运入小肠，亦所以助消化者，正与古人脾司运化之义符合。”认为散膏兼司脾之运化功能。任继学先生进一步提出：“散膏乃由先天之精化生而成，其体有多种肌核组成，内通经络血脉，为津、精之通道，外通玄府，以行气液，故人体内外之水精，其升降出入皆由‘散膏’行之。”说明散膏功能内通经络，外合肌肤，升清降浊、输布精微。此为近代医家对散膏功能较为详备的论述。
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《黄庭经·内景经》曰：“脾长一尺掩太仓，中部老君治明堂，厥字灵元名混康，治人百病消谷粮。”古人历来将脾胃同称为“太仓”，胰体狭长，覆于脾胃之上，其“脾长”是象征着胰腺的形状与脾胃的关系而言。《黄庭经·医疏》说：“厥字者，即脾长之神，其名为混康，其字则曰灵源也。混，混元之意。康，丰盛安乐之意。意为人身灵性之泉源与丰盛之元气，是由脾长与脾胃消磨水谷而来。”又明确指出：“脾长者，胰也，非脾也。以脾部与脾长并列，足以证明为二物而非一体也。”认为脾胃与胰腺有同主运化、消磨水谷的功能，为人的灵气与元气之源泉。以上观点说明散膏、脾长与胰腺乃异名同属，为脾之副脏，与脾共主运化、化生气血、升清降浊、输布精微、供养周身。若先天禀赋不足，过食肥甘，酗酒蓄毒，则变生痰热瘀毒，损伤脾胃与散膏，继而，浸蚀三焦，气化受阻，故气不化精，精不化液，精微不能正常输布，造成异常积聚，痰热邪毒，瘀滞血脉，呈现“凝、聚、浓、黏”状态，形成痰瘀互结。这与现代医学“高血糖、高血脂、高血黏、微循环障碍”相互影响的病理特点相似。
临床价值探索
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《难经》有关“散膏”的论述，既说明了脾与胰的解剖部位、结构形态，又说明了脾与胰的络属关系，功能作用。从临床实际来看，“散膏”功能失调与消渴病发病密切相关。消渴病，中医历来认为主要病机是阴津亏损，燥热偏盛，病位主要在肺、脾、肾，故有上、中、下三消之称；但由于现代胰岛素等降糖药物的广泛应用，临床中真正具有典型三消症状的患者并不多见，而脾虚湿盛、痰热内壅、血脉瘀滞者不少；任继学先生认为，始载于《外台秘要》等“文献中记载之消肺、消中、消肾，不应是消渴病证之分类及辨证体系，而是消渴病发展进程中的合并证。”这里提出消渴病的治疗时间窗概念，若已出现“三消”为主证者，则病多已进入消渴病中、后期，并出现合并症，治疗较为困难。广安门医院仝小林先生亦认为，消渴病“三消辨证不合今宜，而其病机特点以痰湿、热毒、瘀滞为主。”由此系统提出消渴病郁、热、虚、损病机的四个重要发展阶段。按此病机变化规律，在痰湿、热毒、瘀滞阶段，对消渴病进行积极治疗，较为有效。此阶段多为脾胃、散膏受损初期，若“由损致伤，由伤致逆，由逆致变。”即虚、损阶段，治之较难。全国名老中医专家金洪元教授，从医40余年，一生溯求医源、精勤不倦，崇尚脾胃学说，尤擅调脾胃治消渴病，认为“先天禀赋不足，过食肥甘厚味、脾胃功能失调，是消渴病重要病机。”在此临床思路指导下，我们多年探索从脾、散膏论治消渴病，亦取得了较好疗效。说明中医调理脾胃法蕴含调理“散膏”的丰富内容，值得深入研究。, 百拇医药
《难经》继《内经》之后，对脏腑功能、解剖度量，作了较为系统的论述，并有所发展。《难经》提出脾“主裹血”论点，即是后世“脾统血”的理论依据。《难经》在中医经典中首次提出“散膏”概念，并认为“散膏”作为脾之副脏，具有协同脾主运化、统摄营血、温养五脏的功能。虽然言简意赅，内容扼要，但基本符合现代脏腑解剖、生理功能和临床实际。
“散膏”涵义浅识
《难经·四十二难》曰：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。”其中“散膏”，历代注家，多数未释其意，一带而过；亦有注释含糊不清，望文生义者。如清代徐大椿在《难经经释·第四十二难》中说：“散膏，津液之不凝者。”《中国医学大辞典》亦从其说，谓：“膏脂之流散而不凝者。”然考《难经》此段全文之义，主要论述脏腑解剖结构及生理功能，此处所论“散膏”应是一个解剖概念，而非指人体膏脂、津液的流存形态，而膏脂流散不凝者亦难以度量，津液若凝固，则非病莫属。故此类解释不能明理，似属牵强附会。
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《中医大辞典》由于主编者对中医理论的深刻理解，解释其意则客观明晰。其谓：“散膏，脾脏周围的一种组织。”又说：“有人认为散膏可能是胰腺。”清代叶霖在《难经正义·四十二难》中说“散膏”，“胰，附脾之物，形长方，重约三、四两，横贴胃后，……与胆汁入小肠同路，所生之汁，能消化食物，其质味甜，或名之甜肉云。”叶氏明确提出“散膏”即“胰腺”。张山雷亦认可叶氏之说，其在《难经汇注笺正》说：“谓有散膏半斤，则脾不中虚，膏何可贮，今西国学者，谓胃后有甜肉一条，长约五寸，……所生之汁，如口中津水，则古所谓散膏半斤，盖即指此。”《易经·难经新释》谓：散膏“是胰腺组织，又说指脾脏附近的一种组织。”《难经译释》谓：“散膏，近脾的一种组织。”《难经校释》亦认同散膏为胰腺。现代著名中医学家任继学先生，在《任继学经验集·消渴病之管见》中明确指出：“消渴病的病位之本在人体之‘散膏’，即今之胰腺。”说明多数医家对散膏为胰腺均有共识。
“散膏”功能述要
《难经汇注笺正》认为散膏功能与脾相合，曰：“此甜肉之汁，运入小肠，亦所以助消化者，正与古人脾司运化之义符合。”认为散膏兼司脾之运化功能。任继学先生进一步提出：“散膏乃由先天之精化生而成，其体有多种肌核组成，内通经络血脉，为津、精之通道，外通玄府，以行气液，故人体内外之水精，其升降出入皆由‘散膏’行之。”说明散膏功能内通经络，外合肌肤，升清降浊、输布精微。此为近代医家对散膏功能较为详备的论述。
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《黄庭经·内景经》曰：“脾长一尺掩太仓，中部老君治明堂，厥字灵元名混康，治人百病消谷粮。”古人历来将脾胃同称为“太仓”，胰体狭长，覆于脾胃之上，其“脾长”是象征着胰腺的形状与脾胃的关系而言。《黄庭经·医疏》说：“厥字者，即脾长之神，其名为混康，其字则曰灵源也。混，混元之意。康，丰盛安乐之意。意为人身灵性之泉源与丰盛之元气，是由脾长与脾胃消磨水谷而来。”又明确指出：“脾长者，胰也，非脾也。以脾部与脾长并列，足以证明为二物而非一体也。”认为脾胃与胰腺有同主运化、消磨水谷的功能，为人的灵气与元气之源泉。以上观点说明散膏、脾长与胰腺乃异名同属，为脾之副脏，与脾共主运化、化生气血、升清降浊、输布精微、供养周身。若先天禀赋不足，过食肥甘，酗酒蓄毒，则变生痰热瘀毒，损伤脾胃与散膏，继而，浸蚀三焦，气化受阻，故气不化精，精不化液，精微不能正常输布，造成异常积聚，痰热邪毒，瘀滞血脉，呈现“凝、聚、浓、黏”状态，形成痰瘀互结。这与现代医学“高血糖、高血脂、高血黏、微循环障碍”相互影响的病理特点相似。
临床价值探索
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《难经》有关“散膏”的论述，既说明了脾与胰的解剖部位、结构形态，又说明了脾与胰的络属关系，功能作用。从临床实际来看，“散膏”功能失调与消渴病发病密切相关。消渴病，中医历来认为主要病机是阴津亏损，燥热偏盛，病位主要在肺、脾、肾，故有上、中、下三消之称；但由于现代胰岛素等降糖药物的广泛应用，临床中真正具有典型三消症状的患者并不多见，而脾虚湿盛、痰热内壅、血脉瘀滞者不少；任继学先生认为，始载于《外台秘要》等“文献中记载之消肺、消中、消肾，不应是消渴病证之分类及辨证体系，而是消渴病发展进程中的合并证。”这里提出消渴病的治疗时间窗概念，若已出现“三消”为主证者，则病多已进入消渴病中、后期，并出现合并症，治疗较为困难。广安门医院仝小林先生亦认为，消渴病“三消辨证不合今宜，而其病机特点以痰湿、热毒、瘀滞为主。”由此系统提出消渴病郁、热、虚、损病机的四个重要发展阶段。按此病机变化规律，在痰湿、热毒、瘀滞阶段，对消渴病进行积极治疗，较为有效。此阶段多为脾胃、散膏受损初期，若“由损致伤，由伤致逆，由逆致变。”即虚、损阶段，治之较难。全国名老中医专家金洪元教授，从医40余年，一生溯求医源、精勤不倦，崇尚脾胃学说，尤擅调脾胃治消渴病，认为“先天禀赋不足，过食肥甘厚味、脾胃功能失调，是消渴病重要病机。”在此临床思路指导下，我们多年探索从脾、散膏论治消渴病，亦取得了较好疗效。说明中医调理脾胃法蕴含调理“散膏”的丰富内容，值得深入研究。, 百拇医药