MTM，让药师大展拳脚
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→芝加哥巴里奥尔药房的药剂师比尔·马特(左)正在向一位老年顾客三谷阳子介绍Medicare D计划，D计划不仅为老年受益人提供低成本的处方药物，而且还通过药剂师为老年人提供药物治疗管理服务。(图片来源：VIEWIMAGES)
在Medicare框架下，药师要为受益人提供药物治疗管理服务，而因此付出的时间和精力将由CMS负责赔付，这样一方面，受益老年人可以因此获得更好的医疗服务，另一方面，药剂师也可以拿到相应的报酬，虽然，Medicare返款同样存在许多问题，但毕竟——
2006年1月，美国《2003医疗保险现代化法》正式生效，伴随而来的就是一项被称为Medicare D计划的改革措施，它使成千上万的美国Medicare受益老年人不再为药费而烦恼。与此同时，D计划要求Medicare的每一种处方药物计划(prescription drug plans，PDPs)都要为符合要求的受益人提供药物治疗管理(MTM)服务。而所谓符合要求的受益人是指(1)患有多种疾病；(2)需要接受多种药物治疗；(3)每年的药物治疗费用可能超过4000美元。MTM服务的目的是帮助患者了解他所使用的药物，提高对药物治疗的依从性，及时发现和解决患者出现的与药物治疗有关的问题。
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随着Medicare D计划的实施，在提供卫生保健服务方面，药剂师也开始扮演越来越重要的角色，特别是在2007年，一部分MTM服务开放给社区药房，连锁药店的药剂师、独立药剂师、临床药剂师都加入到这一行列中来了。现在，2008年medicare处方药物计划已经开始接受登记(截止日期为12月31日)，明年新加入的符合条件的老年人和已经参加了今年的PDPs计划的老年受益人可以重新选择或继续参加某个PDP计划。而在开放登记之前，为了更好地配合PDP计划的执行，药房组织和美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)也对MTM方案的实施情况进行了总结。
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为社区药师打开一扇窗
对于美国社区药剂师来说，MTM部分方案向社区药房开放给了他们一个展示能力的大好机会。最近，CMS官员表示，面向社区药剂师的MTM方案数量继续扩大。
, 百拇医药 根据Medicare D计划的规定，每一个PDP计划都被要求提交一项MTM方案。2007年有613件MTM方案，比2006年的553件有较大幅度地增加。在这些方案中，近一半(48.8%)完全由PDPs内部工作人员管理，26.6%完全由外部人员(包括药剂师、护士、医生和承保者)负责处理。余下的24.6%则由两者联合管理。
在前不久召开的NACD药店及技术会议上，CMS的Medicare药品福利集团官员米歇尔·凯特查姆解释说：“即使采用外部人员管理的MTM方案的总数量在2006~2007年之间的某个时段下降了3%，我们仍然看到社区药店在这方面的作用正在增强。”
根据CMS提供的数据，不同MTM方案的差异性很大。比如，2007年，62项MTM方案要求受益人至少应该使用两种保险目录内的药物，而另有43项方案要求使用10种左右的目录内药物(还有一项方案要求受益人至少使用23种目录内药物)。同样，虽然将近一半的MTM方案要求针对最少两种慢性疾病，但有6.5%的MTM方案要求至少针对5种疾病。保险覆盖到的前5大疾病分别是：糖尿病、心脏衰竭、高血压、哮喘以及慢性阻塞性肺病(COPD)。
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此外，PDP计划还可以采取多种MTM干预措施。最常见的干预措施包括：面对面交流、电话、直接邮寄、药物检查，再配药提醒，教育通讯，病例管理和疾病管理等。
最近，HealthSpring公司宣布，它将通过下属的Outcomes Pharmaceutical Health Care(Outcomes药品医疗保健组织)提供MTM服务。目前，HealthSpring公司大约有8万名受益人参加了Medicare D计划处方药物计划。所有这些受益人都将与参加Outcomes其他MTM方案的受益人一样，有资格获得经由Outcomes培训的药剂师提供的药物治疗管理服务。
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2007年底，在Medicare做出新调整之前，为了更好地发挥药剂师的作用，美国两家行业组织也联合对MTM指南进行了新修订。
2.0版指南呼之欲出
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为了使新的药物治疗管理(MTM)指南更加切实可行，起草这一指南的美国连锁药店协会(NACDS)基金会和美国药剂师协会(APhA)最近向美国公众广泛征求了意见。随着征求意见工作告一段落，两个组织都希望在今年年底前完成指南的最终定稿。
新版指南进一步完善了2004年发布的第一版MTM指南，NACDS基金会主席菲尔·施奈德说：“通过听取公众的建议，将使我们能够在明年1月份发布2.0版指南，该指南对所有药店来说都是一个极其有用的工具。”
新指南的序言指出，2.0版指南旨在改进医疗保健服务，增加病人和医疗服务提供者之间的沟通与交流，加强医疗服务提供者之间的合作，使药物得到最合理的使用，让病人获得更好的治疗效果。
指南草案列出了MTM的6个核心要素：药物治疗的审核、个人药历、药物治疗计划、干预或转诊治疗安排、记录和跟踪、MTM记录资料的外部交流。
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MTM与药剂师日常从事的药物调配工作不同，药剂师可以在任何时段向病人提供MTM服务，而不管病人是否在使用药物。不过，2.0版指南并没有列出药剂师可以提供的所有服务内容，如没有提到特需服务、健康和康复服务，疾病管理计划以及其他专业服务。
《2003医疗保险现代化法》首次明确药剂师是医疗服务提供者，要为病人提供MTM服务，这为药剂师提高病人的医疗保健水平提供了一个很好的机会。目前，防止与药物治疗有关的发病率和死亡率的上升是一个迫切需要解决的问题，而MTM正好可以发挥这方面的作用。
对于药剂师的作用，新版指南这样阐述：随着新的机会的出现，所有药剂师必须对以病人为中心的MTM服务抱有共同的认识——MTM服务的目的就是要在美国医疗保健体制框架下改进药物治疗的结果。
随着药学教育、培训和实践逐渐向以病人为中心的临床需求转移，药剂师已经开始被其他医疗保健专业人员和公众看作是“药物治疗专家”了。
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MTM无疑是药店面临的一大新的发展机遇。但是，作为药剂师，该如何为Medicare D计划受益者提供MTM服务，怎么做才能让他们满意，以及如何通过提供这一服务为药房带来好处呢？最近，美国药剂师协会和美国连锁药店协会在费城举行了为期两天的研讨会来讨论这些问题。
怎样做好MTM服务
以往举行的类似研讨会都是着重于如何向药剂师灌输MTM这一概念，并鼓励他们积极参与这种管理项目，而这次会议则对如何成功实施MTM计划给予了关注。会议期间，独立药剂师、连锁药店的药剂师以及临床药剂师针对MTM计划的开展进行了广泛的交流。以下是本次会议得出的10大要点。
一、制定计划。不要指望MTM会立即给药房带来滚滚财源。药师应该制定一个将成本考虑在内的具体计划，确保药房所有人员都得到适当的培训。通常，要使MTM成为药房经营业务中的赢利项目需要若干年的时间，因此，请做好长期奋战的思想准备。
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二、并不是只有Medicare D计划可以提供MTM服务。虽然所有Medicare D计划中的PDP计划都要求必须提供MTM项目，而且其中只有一部分向社区药剂师开放。但事实上，MTM服务并不只是作为处方药物计划的补充项目存在，正如Kroger公司病人护理中心的协调人泰拉·格林所说，Kroger公司接受与以雇主为基础的保险计划，并由第三方保险公司支付MTM服务费用。实际上，任何旨在降低医疗保健开支的保险计划都会对MTM感兴趣。
三、与其他卫生保健提供者进行交流。虽然大多数药剂师认识到MTM对于改进药物治疗和提高病人的依从性极其重要，但不要做出这样的假定：其他卫生专业人士也持相同的看法。在与病人交流之前，药剂师应该与病人的初级保健医生取得联系，解释何为MTM，以及MTM为何重要。如果医生并不想听这些解释，可以考虑与护士和其他工作人员进行交流，求得他们的帮助。
四、制定激励机制。虽然大多数药剂师愿意为病人提供MTM服务是受其职业责任感的驱使，但是，要让人们能够真正参与其中，还需要制定其他激励措施。为病人提供MTM服务，药剂师必须付出更多的时间和精力，因此，药店必须明确如何为他们付出的额外劳动提供报酬。
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五、让辅助人员参与进来。要为病人提供一套高效的MTM计划，药剂师不应该包揽一切。要想办法将任务分解，让辅助人员也参与进来。比如，药学技术人员可以为病人预约时间，而像Kroger公司则专门配备了一名财务助理，处理大部分的票据。
六、以病人为中心。任何MTM计划能否成功的关键在于病人。比如MTM临床经理、伊利诺依大学助理教授玛丽·安就重新对房间进行了布置，把用来将药剂师与病人隔开的工作台搬走之后，取得了很好的效果。同时，药房也要确保让病人带回家的材料便于病人理解，因此，每项MTM项目最好制作专门的宣传材料。
七、记录、记录还是记录。对于为病人提供MTM服务要如何记录至今还没有统一的标准，但是不要因此束缚住你的手脚。药剂师不仅要记录下与病人交谈的内容，而且还要保留任何相应的交流信息或者与其他医护人员交谈的内容。CareFirst蓝十字蓝盾保险公司药品管理副总裁助理温斯顿·王指出，医疗保险公司非常关注针对MTM的投入所取得的回报，完整的记录将有助于提交充足的证据。
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八、交流畅通。同样重要的一点是，药剂师要将信息清楚地传达给他们的病人和其他卫生保健提供者。比如，对于药品的更改，爱荷华市Towncrest and Medical Plaza药店老板，并且是负责临床服务的兰迪·麦克唐纳就会用“推荐(recommendations)”这个词而不是“提议(suggestions)”，这样就消除了医生可能忽视建议的可能性。麦克唐纳还设计了一种标准表格来方便医生核对药物并决定是否采纳药师的建议。
九、推销MTM。虽然确切说来，MTM并不是什么新鲜事，但许多病人和医生可能仍没有听说过。因此，作为药房老板，你应该向保险公司、病人和其他卫生保健提供者开展更加广泛的宣传教育，让MTM项目尽可能快地朝着正确的轨道发展。
十、利用技术。许多MTM项目已经与网络结合在一起，将来，越来越多的票据和记录文件肯定也会电子化，而将MTM融入个人医疗保健档案或电子处方可以提高服务效率，改善病人的医疗质量。, http://www.100md.com(王迪 编译)