李东垣笔下的藏气法时与升降浮沉
李东垣，创立“脾胃内伤学说”。后世有对其推崇者，如王伦说：“外感宗仲景，内伤法东垣”，与张仲景相提并论。但也有对其不屑者，如陈修园说：“(四家中)最下是李东垣，树论以脾胃为主，立方以补中为先，徇其名而亡其实，燥烈劫阴，毫无法度。……邪说流传，至今不熄。”今人对李东垣的评论也褒贬不一，但有一点可以肯定的是，临床能娴熟运用李东垣理论和方药的医生越来越少。究其原因，与李东垣著作中对其立论和处方的说理欠清不无关系。本文试从“藏气法时”与“升降浮沉”探究李东垣立方的原本意图。
从《脾胃论》中我们可以看出，李东垣原本就擅长治疗脾胃方面的病变。“予平昔调理脾胃虚弱，于此五药中(指平胃散、黄芪建中汤、四物汤、四君子汤、五苓散五方)加减，如五脏证中互显一二证，各对证加药无不验。”医生在临床上能做到“无不验”，可以称得上是医中“好手”。但李东垣又注意到“终不能使人完复”，疗效总有欠缺。于是进一步思考、学习，终于悟到疗效不能达到十全的原因是“不依《素问》法度耳。”《素问》的法度是什么呢？是《素问·藏气法时论篇》中的“肝主春”、“心主夏”、“肺主秋”、“肾主冬”，“合人形以法四时五行而治”。从这些论述中悟到用药“不当于五脏中用药法治之，当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。”也就是说，用药不能十全的原因是没有重视“藏气法时”与“升降浮沉”。
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我们常规对“藏气法时”的理解多为天人相通应，五脏外应四季。以这种认识去面对李东垣的升降浮沉补泻用药法时，似乎也没有多少难于理解的。但这种理解会让我们忽略了李东垣在这一治法上的伟大创新，也会妨碍我们对李东垣方剂的理解与运用。
李东垣生前定稿并且写有自序的只有一本书，这就是《内外伤辨惑论》。并且从自序中我们可以知道，这本书在他有生之年写成后“束之高阁十六年”。实际上，《脾胃论》一书中很多内容与本书重复，似乎是这本书的扩写本。这样看来，《内外伤辨惑论》应该是最能真实反映李东垣学术思想的。书中分了上、中、下三卷。上卷主要是辨外感和内伤。下卷较杂，似由一组医论组成。而中卷显得很有法度，分“饮食劳倦论”、“暑伤胃气论”、“肺之脾胃虚方”和“肾之脾胃虚方”四部分，且出四张主方，分别是补中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤、沉香温胃丸。在“饮食劳倦论”中提到其病机是“生长之令不行”，生长之令，这不就是春季吗？暑对应夏季，肺、肾分别对应秋季与冬季。看到这儿，我们会突然发现，书中中卷是用春、夏、秋、冬四季写成的，春夏秋冬也就对应了升浮降沉。但当用升浮降沉这四个字和前面四个主方对应时，我们发现至少清暑益气汤和升阳益胃汤无法理解。于是习惯性地退回到春夏秋冬四字上，则可能会理解为春用补中益气汤，夏用清暑益气汤，秋用升阳益胃汤，冬用沉香温胃丸。于是治暑会拿王孟英的清暑益气汤与李东垣的清暑益气汤对比。自此，我们还是没有理解了李东垣立方的本意。
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《脾胃论》中卷的四部分中，后三部分分别用了“暑”、“肺”、“肾”三字，为什么不用“秋”与“冬”呢？在第一部分中提到“生长之今”，为什么不说“春”呢？“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行”。细思，这儿的“生长之令”是指体内的生长之令，是指体内的春季。至此，我们终于明白了东垣心里在想什么。这四部分主要在写人体内四季失常，四个主方主要是恢复体内的春升、夏浮、秋降、冬沉。也就是说，在东垣老人心里，自然界有春夏秋冬，人体内也有春夏秋冬，这就是藏气法时。人体的病变就是体内不能正常有序地升浮降沉。
那么，体内春升、夏浮、秋降、冬沉失序，治疗上为什么要着眼于脾胃呢？李东垣在《脾胃论》中指出：“脾无正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏。”在李东垣的思路中，体内春升、夏浮、秋降、冬沉的转换，都要依赖脾旺、脾转。如脾不旺，脾不转，自然升浮降沉失序。于是所出四方中都用到了人参、白术、炙甘草，目的在于通过“旺脾”促使体内升、浮、降、沉的按时有序转换。
这样，我们就能理解补中益气汤是治疗体内该升不升的病变，清暑益气汤是治疗体内该浮不浮的病变，升阳益胃汤是治疗体内该降不降的病变，沉香温胃丸是治疗体内该沉不沉的病变。循这一条道我们也许会真正理解和运用李东垣创立的“升降浮沉补泻用药法”。或许清代名医尤在泾真正理解了这一用药法。他在《医学读书记》中说：“古人制方用药，一本升降浮沉之理，不拘寒热补泻之剂者，宋元以来，东垣一人而已。”D4, http://www.100md.com(高建忠 山西中医学院第二中医院)
从《脾胃论》中我们可以看出，李东垣原本就擅长治疗脾胃方面的病变。“予平昔调理脾胃虚弱，于此五药中(指平胃散、黄芪建中汤、四物汤、四君子汤、五苓散五方)加减，如五脏证中互显一二证，各对证加药无不验。”医生在临床上能做到“无不验”，可以称得上是医中“好手”。但李东垣又注意到“终不能使人完复”，疗效总有欠缺。于是进一步思考、学习，终于悟到疗效不能达到十全的原因是“不依《素问》法度耳。”《素问》的法度是什么呢？是《素问·藏气法时论篇》中的“肝主春”、“心主夏”、“肺主秋”、“肾主冬”，“合人形以法四时五行而治”。从这些论述中悟到用药“不当于五脏中用药法治之，当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。”也就是说，用药不能十全的原因是没有重视“藏气法时”与“升降浮沉”。
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我们常规对“藏气法时”的理解多为天人相通应，五脏外应四季。以这种认识去面对李东垣的升降浮沉补泻用药法时，似乎也没有多少难于理解的。但这种理解会让我们忽略了李东垣在这一治法上的伟大创新，也会妨碍我们对李东垣方剂的理解与运用。
李东垣生前定稿并且写有自序的只有一本书，这就是《内外伤辨惑论》。并且从自序中我们可以知道，这本书在他有生之年写成后“束之高阁十六年”。实际上，《脾胃论》一书中很多内容与本书重复，似乎是这本书的扩写本。这样看来，《内外伤辨惑论》应该是最能真实反映李东垣学术思想的。书中分了上、中、下三卷。上卷主要是辨外感和内伤。下卷较杂，似由一组医论组成。而中卷显得很有法度，分“饮食劳倦论”、“暑伤胃气论”、“肺之脾胃虚方”和“肾之脾胃虚方”四部分，且出四张主方，分别是补中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤、沉香温胃丸。在“饮食劳倦论”中提到其病机是“生长之令不行”，生长之令，这不就是春季吗？暑对应夏季，肺、肾分别对应秋季与冬季。看到这儿，我们会突然发现，书中中卷是用春、夏、秋、冬四季写成的，春夏秋冬也就对应了升浮降沉。但当用升浮降沉这四个字和前面四个主方对应时，我们发现至少清暑益气汤和升阳益胃汤无法理解。于是习惯性地退回到春夏秋冬四字上，则可能会理解为春用补中益气汤，夏用清暑益气汤，秋用升阳益胃汤，冬用沉香温胃丸。于是治暑会拿王孟英的清暑益气汤与李东垣的清暑益气汤对比。自此，我们还是没有理解了李东垣立方的本意。
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《脾胃论》中卷的四部分中，后三部分分别用了“暑”、“肺”、“肾”三字，为什么不用“秋”与“冬”呢？在第一部分中提到“生长之今”，为什么不说“春”呢？“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行”。细思，这儿的“生长之令”是指体内的生长之令，是指体内的春季。至此，我们终于明白了东垣心里在想什么。这四部分主要在写人体内四季失常，四个主方主要是恢复体内的春升、夏浮、秋降、冬沉。也就是说，在东垣老人心里，自然界有春夏秋冬，人体内也有春夏秋冬，这就是藏气法时。人体的病变就是体内不能正常有序地升浮降沉。
那么，体内春升、夏浮、秋降、冬沉失序，治疗上为什么要着眼于脾胃呢？李东垣在《脾胃论》中指出：“脾无正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏。”在李东垣的思路中，体内春升、夏浮、秋降、冬沉的转换，都要依赖脾旺、脾转。如脾不旺，脾不转，自然升浮降沉失序。于是所出四方中都用到了人参、白术、炙甘草，目的在于通过“旺脾”促使体内升、浮、降、沉的按时有序转换。
这样，我们就能理解补中益气汤是治疗体内该升不升的病变，清暑益气汤是治疗体内该浮不浮的病变，升阳益胃汤是治疗体内该降不降的病变，沉香温胃丸是治疗体内该沉不沉的病变。循这一条道我们也许会真正理解和运用李东垣创立的“升降浮沉补泻用药法”。或许清代名医尤在泾真正理解了这一用药法。他在《医学读书记》中说：“古人制方用药，一本升降浮沉之理，不拘寒热补泻之剂者，宋元以来，东垣一人而已。”D4, http://www.100md.com(高建忠 山西中医学院第二中医院)