冠心病患者的血压控制
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在11月5日的AHA会议上,一场有关冠心病患者血压控制目标的专题讲座引起了与会者的极大关注,不大的会场里坐满了400余听众。在注重循证医学的今天,血压达标是人们讨论的热点,而特殊人群的高血压治疗又是热点中的焦点。此专题报告则为冠心病这一特殊人群的血压控制提供了一个难得的讨论平台。
冠心病患者
特殊人群中的特殊者
美国纽约的Clive Rosendorff教授首先指出,不同指南对高危人群的目标血压定位是一致的,基本为<130/80 mmHg。例如,欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲高血压学会(ESH)指南建议冠心病人群血压<130/80 mmHg,美国糖尿病学会(ADA)指南建议糖尿病人群血压<130/80 mmHg,美国国家肾脏基金会(NKF)同样建议慢性肾病人群血压<130/80 mmHg。
然而在以上人群中,冠心病患者是一类更加特殊的群体。冠脉血流受血压的影响较大,低血压时冠脉血流量降低,而高血压时心肌耗氧量增加。总体来讲,冠脉血流与舒张压呈正相关,当舒张压低于60 mmHg时,冠脉血流明显降低,冠脉事件的风险则增加。因此,冠心病患者在抗高血压治疗的同时必须警惕降压过低的风险。
多项研究证实,适度降压确实可为冠心病患者带来益处。在HOT研究中,冠心病糖尿病患者舒张压降至81.1 mmHg与舒张压降至85.2 mmHg相比,冠脉事件风险降低50%;又如,CAMELOT-IVUS亚组分析显示,在冠脉狭窄>20%的患者中,血压<120/80 mmHg者,冠脉内斑块体积进展的相对风险下降50%;血压介于120~139/80~89 mmHg者的相对风险为1.04;而血压>140/90 mmHg的患者,斑块体积则进展了14%。该研究提示,对于已有亚临床病变的冠心病患者,血压降得低一些,临床获益会更好,长期良好的血压控制可以延缓冠脉病变进展。
目标血压
130/80 mmHg
美国心脏学会(AHA)建议,对于高危冠心病患者,血压应<130/80 mmHg;对于稳定性心绞痛患者,血压<130/80 mmHg;对于急性冠脉综合征-不稳定性心绞痛(ACS-UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者,血压均应<130/80 mmHg;对于缺血性心衰患者,血压应<130/80 mmHg,如患者能耐受,血压可以<120/80mmHg。
但在降压的同时需要注意以下几点:有心肌缺血证据的冠心病高危患者,血压下降须缓慢,并应监测心肌缺血是否恶化;对>80岁的高龄冠心病患者,降低血压可有效预防卒中,但是否有减少冠脉事件的证据还不清楚,因此应当予以注意。
药物治疗
预防事件与改善症状
Patrick T.O’Gara教授在报告中指出,首先要明确高危冠心病患者的治疗目标:①预防心肌梗死、脑卒中的发生及死亡;②减轻心肌缺血负荷;③改善症状。然后对患者进行危险程度的评估,可以采用心电图(ECG)、B型钠尿肽(BNP)、Duke运动平板、冠脉CT及冠脉造影等。
对高危冠心病患者应采用系统的药物降压治疗。降低事件的降压药包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)及噻嗪类利尿剂。而改善症状、治疗缺血的药物包括β受体阻滞剂、CCB和硝酸酯类。上述各类药物的选择,均有循证医学证据,并已成为行之有效的治疗药物。, 百拇医药