家庭肠外营养支持
家庭肠外营养(HPN)指在专业营养支持小组指导下,让某些需要长期依赖肠外营养支持的特殊病人在家中接受营养治疗。HPN可维持和改善病人的营养状况、提高生活质量、恢复病人家庭生活,还可明显节省医药费用。
HPN原则上与医院肠外营养(PN)相似,但有其特殊的适应证,营养液配方、静脉导管的选择及使用、并发症等也与住院病人不同。
适应证和禁忌证
短肠综合征是HPN的主要适应证,癌症病人也是HPN的主要适应人群,此外,部分肠道疾病病人也适宜接受HPN。
短肠综合征,特别是残留小肠长度不足60 cm的病人,小肠的代偿需要相当长的时间,少则数月、一年,多则数年甚至更长。癌症病人所占的比例超过接受HPN病人总数的1/3,HPN虽不能明显延长癌症病人的寿命,却能明显提高其生活质量。肠道炎性疾病病人的消化功能差,往往因梗阻或肠瘘而无法进食,肠外营养成为补充营养、使肠道休息的最佳措施。HPN能改善此类病人的营养状态、提高其生活质量。放射性肠炎病人的肠黏膜受到明显损害,肠道蠕动功能也明显减弱,以致消化、吸收能力下降,HPN能使这些病人在相当长的失代偿期内获得足够的营养。丧失吞咽功能者、其他原因所致肠梗阻病人等也适合接受HPN。
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HPN的禁忌证是无需肠外营养支持的病人,包括临终或不可逆昏迷病人以及胃肠道功能正常者。
HPN 的实施
教育和培训
教学和培训工作在病人住院期间就应开始,出院前应制订一个详细的营养支持计划。具体包括:①告知病人及其家属HPN的目的、必要性、益处、风险、可能结果,使其对整个治疗方案有充分认识;②对病人或其家属进行培训,包括无菌概念、肠外营养液配制和保存、导管护理操作、营养液输注技术、自我监测内容,简单的营养状况评价方法;③对病人家庭居住环境进行评估和改造,添置超净工作台等肠外营养配置装置和设备;④帮助病人建立营养物质、医疗用品的供应途径,确定病人与医院营养支持小组联系的方法,确保能够及时得到医务人员相应的帮助。
病人出院后教学和培训在一段时间内仍需进行,其目的是使病人在实际操作中进一步熟悉和掌握整个HPN的实施过程。
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营养液配制及输注
无菌操作对实施HPN者特别重要,应让病人或家属认识到感染的危险性。具体应强调:①在操作 HPN 的任何材料或物品时,先要认真地用肥皂洗手2~3 遍,衣袖要卷起或将袖口扎紧,防止污染无菌区;②中心静脉导管接头在使用前要先用碘酊和酒精消毒,使用后用无菌纱布覆盖包扎。输入器针头是无菌区,手不能接触。导管的皮肤出口处应每天用碘酊和酒精消毒,覆盖无菌纱布;③输注器为无菌密封包装,应在其有效期内使用,拆开后,输注器两端的针头不能受污染,每天输注器用后应弃去;④全营养混合液是HPN的基本用药,应由病人或家属在无菌条件下配制而成。病人家中应有专门房间或特定区域放置超净工作台,内有防尘设备、紫外线或电子灭菌灯。病人或其家属应遵守无菌操作原则,根据规定流程配制全合一营养液。原则上每天的营养液应当天配制,配制好的营养液如果无法立即应用注意要放置在4°C 的环境下保存。
营养液输注的速度要适宜,一般的滴速为 60 滴/min,输入速度太快,不仅不利于营养物质的吸收,而且会引起心悸、畏寒、胸闷或发热等不适。若输注的液体量较多(接近或超过3000 ml),则输注时间往往超过12 h,此时可把输注的时间选择在夜间。若液体量少于2000 ml,则选日间输注为宜。HPN通常采用循环的方式,模拟正常进食,所以更加“生理”,并可防止持续长期接受肠外营养的病人出现肝功能异常、脂肪肝以及高胰岛素血症,进而引起肝肿大等并发症。另一方面,循环输注让病人可以自由工作、购物、游玩,输注时间可以是白天或晚上,根据病人的需求和喜好而定。
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肠外营养的配方
HPN病人的处方须综合病人的情况、输注途径、方便配置以及治疗目标制定,同时须适合机体重要脏器功能的情况。营养处方须考虑与其他药物或液体治疗,营养素之间以及营养素与疾病之间的配伍与禁忌。
配方的安全性和稳定性:由于HPN的实施是在病人家里,所以其配方不可能像在病房里那样可以随时调整,医生也不可能随时观察到营养液输入后病人的不良反应。因此HPN配方的制订一定要慎重,每一种营养成分的选择以及其用量都要认真、仔细,要考虑到长期使用该配方是否会发生不良反应。刚开始时可将剂量定得小些,待2~3周后随访,如果病人无任何不良反应,可增加剂量。
能量需要量:HPN病人的能量需要一般以25~30 kcal·kg-1·d-1较为适宜,因为能量供给过高容易引起并发症。如果病人能进食,而且估计残留肠道具有吸收功能,则HPN的用量更应适当减少。
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HPN配方的组成:HPN配方中应包含机体所需的所有营养成分,包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素。由于病人在相当长的时间内将从HPN中获得机体合成代谢所需的各种营养成分,因此全面补充非常重要。已有不少文献报告,HPN病人普遍存在各种营养物质的缺乏,尽管没有明显的临床表现。因此,每日应注意补充维生素和微量元素,避免缺乏症的发生。
肠外营养的配方和途径
根据HPN的特点,营养液输入途径的选择以安全、便利为原则。为了达到此目的,导管的种类及其放置有特别的考虑。
导管的选择:HPN常需持续相当长的时间,因此对所用导管的质量有很高的要求。目前质量最好的导管是由硅胶或聚胺酯等材料所制成,导管内壁非常光滑,溶液中的成分、血凝块及细菌等不易附着其上,可降低导管阻塞或导管感染的发生率,延长导管使用寿命。
导管的放置方式:HPN的导管常采用锁骨上或锁骨下途径穿刺至锁骨下静脉,再经过皮下隧道(约20 cm)从前胸壁引出。这样不仅便于操作,也降低了导管感染发生率。
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导管的护理:导管的护理对HPN病人十分重要,每次操作前要先用碘酊和酒精消毒导管的皮肤出口处,然后用无菌纱布覆盖包扎。此外,每次结束HPN之后,要用无菌0.9%氯化钠注射液20 ml冲洗导管,不让营养液留在导管腔内,以防其沉积而致阻塞。冲洗完毕后,再用肝素和0.9%氯化钠注射液(肝素浓度为1 mg/m1)混合液约2ml将导管腔充满,防止回血在导管内沉着、凝结。
并发症的防治
长期HPN可产生各种并发症,从而使得营养支持难以继续,严重时可危及病人的生命。
导管性败血症
中心静脉导管相关感染是HPN最常见、较严重的并发症,表现为寒战、高热、呼吸急促,严重者可出现低血压、意识模糊。部分病人置管部位局部皮肤出现红、肿等炎症或化脓症状。严重的导管败血症常不得不拔除导管,使得HPN中断。我们的经验认为,严格的无菌操作及认真的护理可有效地减少导管感染发生率。选用高质量的单腔导管,采用隧道式锁骨下静脉穿刺置管,可减少中心静脉导管感染发生率。采用抗生素溶液封闭导管腔的技术可以预防和治疗导管感染,避免拔除导管。出现严重的败血症、脓毒性静脉炎、感染性休克、菌血症持续超过48~72 h、局部皮肤或软组织感染(如导管通过的皮下隧道感染、穿刺点化脓)、出现并发症(如心内膜炎,骨髓炎,脓毒性菌栓)、抗生素治疗后再次感染、真菌或其他高毒力致病菌感染时,必须拔除导管。
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导管堵塞
导管堵塞是长期接受HPN病人的另一常见导管相关并发症。导管堵塞常造成病人最后不得不拔除留置的导管。重新置管,给病人带来痛苦。我们经过长期的观察、研究,已发现了一种有效的方法,既能防止阻塞,又能使已大部分被阻塞的导管再通。
将1 mol/L氢氧化钠溶液0.5~1 ml,注入导管并留置2 h,用针筒回抽,就可把沉积在导管内壁的物质溶解后抽除。由于氢氧化钠是一种强碱,因此用量须严格限制,通常不超过 1.0 ml,只要使药液充满导管腔即可。长期HPN病人每3月使用一次,就能保持导管通畅。我们观察一组长期接受HPN的病人,发现平均每根导管可以连续使用18个月(最长32个月),明显长于国外资料的报告。
脏器功能受损
长期HPN可造成肝脏损害、胆囊或胆道系统结石形成、肠道结构和功能损害及代谢性骨病。因而长期接受HPN的病人应定期接受肝功能相关指标检测,定时通过超声检查胆囊或胆道系统,以便及时发现问题。应根据具体情况尽可能给予一定量的肠内营养,以防止肠道结构和功能受损的并发症发生。如果长期HPN病人出现持续低热而又无明确感染病灶存在,应考虑肠源性感染。代谢性骨病主要表现为骨骼疼痛,特别是在承重的关节和骨折处周围。病人可出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛、甚至骨折等表现,可通过双能源X线检测骨密度。
, http://www.100md.com
监测和随访
对HPN病人应该定期随访并进行一系列相关监测,以便发现异常能及时纠正。一般说来,在HPN最初的4~5天内应每天进行随访,在下一周变为2~3次,第3、4周,随访主要用来估计病人的耐受性,对治疗的反应和临床表现。在治疗的第1天,病人或照料者必须学会发现导管并发症或液体失衡的症状和体征,熟悉高血糖和低血糖的表现,以及学习如何测量手指血糖或尿糖。实验室指标监测周期应根据具体情况而定,一般说来,开始HPN最初应每周测量血糖、电解质、尿氮、肌酐、镁和磷水平,直至病人临床情况稳定。随着治疗时间的推移,实验室指标监测的间期可以延长。由于长期HPN可造成肝脏损害、胆囊或胆道系统结石形成、肠道结构和功能损害及代谢性骨病,因此应定期检测病人的肝功能相关指标,定时行超声检查胆囊或胆道系统。
此外,应注意HPN病人的生活质量及时了解HPN对病人生活的影响,包括睡觉、旅行、锻炼、休闲和社会活动等。一般说来,HPN病人的机体能力和面对工作或日常生活的能力均受限制,对整体健康状况感觉较差,有些病人还易出现焦虑、失望、恐惧和不相信治疗结果的想法,往往担心家庭、婚姻和经济问题,对未来比较悲观。因此,医护人员和家属应关注病人的心理变化,及时给予帮助,提高其生活质量。, 百拇医药
HPN原则上与医院肠外营养(PN)相似,但有其特殊的适应证,营养液配方、静脉导管的选择及使用、并发症等也与住院病人不同。
适应证和禁忌证
短肠综合征是HPN的主要适应证,癌症病人也是HPN的主要适应人群,此外,部分肠道疾病病人也适宜接受HPN。
短肠综合征,特别是残留小肠长度不足60 cm的病人,小肠的代偿需要相当长的时间,少则数月、一年,多则数年甚至更长。癌症病人所占的比例超过接受HPN病人总数的1/3,HPN虽不能明显延长癌症病人的寿命,却能明显提高其生活质量。肠道炎性疾病病人的消化功能差,往往因梗阻或肠瘘而无法进食,肠外营养成为补充营养、使肠道休息的最佳措施。HPN能改善此类病人的营养状态、提高其生活质量。放射性肠炎病人的肠黏膜受到明显损害,肠道蠕动功能也明显减弱,以致消化、吸收能力下降,HPN能使这些病人在相当长的失代偿期内获得足够的营养。丧失吞咽功能者、其他原因所致肠梗阻病人等也适合接受HPN。
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HPN的禁忌证是无需肠外营养支持的病人,包括临终或不可逆昏迷病人以及胃肠道功能正常者。
HPN 的实施
教育和培训
教学和培训工作在病人住院期间就应开始,出院前应制订一个详细的营养支持计划。具体包括:①告知病人及其家属HPN的目的、必要性、益处、风险、可能结果,使其对整个治疗方案有充分认识;②对病人或其家属进行培训,包括无菌概念、肠外营养液配制和保存、导管护理操作、营养液输注技术、自我监测内容,简单的营养状况评价方法;③对病人家庭居住环境进行评估和改造,添置超净工作台等肠外营养配置装置和设备;④帮助病人建立营养物质、医疗用品的供应途径,确定病人与医院营养支持小组联系的方法,确保能够及时得到医务人员相应的帮助。
病人出院后教学和培训在一段时间内仍需进行,其目的是使病人在实际操作中进一步熟悉和掌握整个HPN的实施过程。
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营养液配制及输注
无菌操作对实施HPN者特别重要,应让病人或家属认识到感染的危险性。具体应强调:①在操作 HPN 的任何材料或物品时,先要认真地用肥皂洗手2~3 遍,衣袖要卷起或将袖口扎紧,防止污染无菌区;②中心静脉导管接头在使用前要先用碘酊和酒精消毒,使用后用无菌纱布覆盖包扎。输入器针头是无菌区,手不能接触。导管的皮肤出口处应每天用碘酊和酒精消毒,覆盖无菌纱布;③输注器为无菌密封包装,应在其有效期内使用,拆开后,输注器两端的针头不能受污染,每天输注器用后应弃去;④全营养混合液是HPN的基本用药,应由病人或家属在无菌条件下配制而成。病人家中应有专门房间或特定区域放置超净工作台,内有防尘设备、紫外线或电子灭菌灯。病人或其家属应遵守无菌操作原则,根据规定流程配制全合一营养液。原则上每天的营养液应当天配制,配制好的营养液如果无法立即应用注意要放置在4°C 的环境下保存。
营养液输注的速度要适宜,一般的滴速为 60 滴/min,输入速度太快,不仅不利于营养物质的吸收,而且会引起心悸、畏寒、胸闷或发热等不适。若输注的液体量较多(接近或超过3000 ml),则输注时间往往超过12 h,此时可把输注的时间选择在夜间。若液体量少于2000 ml,则选日间输注为宜。HPN通常采用循环的方式,模拟正常进食,所以更加“生理”,并可防止持续长期接受肠外营养的病人出现肝功能异常、脂肪肝以及高胰岛素血症,进而引起肝肿大等并发症。另一方面,循环输注让病人可以自由工作、购物、游玩,输注时间可以是白天或晚上,根据病人的需求和喜好而定。
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肠外营养的配方
HPN病人的处方须综合病人的情况、输注途径、方便配置以及治疗目标制定,同时须适合机体重要脏器功能的情况。营养处方须考虑与其他药物或液体治疗,营养素之间以及营养素与疾病之间的配伍与禁忌。
配方的安全性和稳定性:由于HPN的实施是在病人家里,所以其配方不可能像在病房里那样可以随时调整,医生也不可能随时观察到营养液输入后病人的不良反应。因此HPN配方的制订一定要慎重,每一种营养成分的选择以及其用量都要认真、仔细,要考虑到长期使用该配方是否会发生不良反应。刚开始时可将剂量定得小些,待2~3周后随访,如果病人无任何不良反应,可增加剂量。
能量需要量:HPN病人的能量需要一般以25~30 kcal·kg-1·d-1较为适宜,因为能量供给过高容易引起并发症。如果病人能进食,而且估计残留肠道具有吸收功能,则HPN的用量更应适当减少。
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HPN配方的组成:HPN配方中应包含机体所需的所有营养成分,包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素。由于病人在相当长的时间内将从HPN中获得机体合成代谢所需的各种营养成分,因此全面补充非常重要。已有不少文献报告,HPN病人普遍存在各种营养物质的缺乏,尽管没有明显的临床表现。因此,每日应注意补充维生素和微量元素,避免缺乏症的发生。
肠外营养的配方和途径
根据HPN的特点,营养液输入途径的选择以安全、便利为原则。为了达到此目的,导管的种类及其放置有特别的考虑。
导管的选择:HPN常需持续相当长的时间,因此对所用导管的质量有很高的要求。目前质量最好的导管是由硅胶或聚胺酯等材料所制成,导管内壁非常光滑,溶液中的成分、血凝块及细菌等不易附着其上,可降低导管阻塞或导管感染的发生率,延长导管使用寿命。
导管的放置方式:HPN的导管常采用锁骨上或锁骨下途径穿刺至锁骨下静脉,再经过皮下隧道(约20 cm)从前胸壁引出。这样不仅便于操作,也降低了导管感染发生率。
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导管的护理:导管的护理对HPN病人十分重要,每次操作前要先用碘酊和酒精消毒导管的皮肤出口处,然后用无菌纱布覆盖包扎。此外,每次结束HPN之后,要用无菌0.9%氯化钠注射液20 ml冲洗导管,不让营养液留在导管腔内,以防其沉积而致阻塞。冲洗完毕后,再用肝素和0.9%氯化钠注射液(肝素浓度为1 mg/m1)混合液约2ml将导管腔充满,防止回血在导管内沉着、凝结。
并发症的防治
长期HPN可产生各种并发症,从而使得营养支持难以继续,严重时可危及病人的生命。
导管性败血症
中心静脉导管相关感染是HPN最常见、较严重的并发症,表现为寒战、高热、呼吸急促,严重者可出现低血压、意识模糊。部分病人置管部位局部皮肤出现红、肿等炎症或化脓症状。严重的导管败血症常不得不拔除导管,使得HPN中断。我们的经验认为,严格的无菌操作及认真的护理可有效地减少导管感染发生率。选用高质量的单腔导管,采用隧道式锁骨下静脉穿刺置管,可减少中心静脉导管感染发生率。采用抗生素溶液封闭导管腔的技术可以预防和治疗导管感染,避免拔除导管。出现严重的败血症、脓毒性静脉炎、感染性休克、菌血症持续超过48~72 h、局部皮肤或软组织感染(如导管通过的皮下隧道感染、穿刺点化脓)、出现并发症(如心内膜炎,骨髓炎,脓毒性菌栓)、抗生素治疗后再次感染、真菌或其他高毒力致病菌感染时,必须拔除导管。
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导管堵塞
导管堵塞是长期接受HPN病人的另一常见导管相关并发症。导管堵塞常造成病人最后不得不拔除留置的导管。重新置管,给病人带来痛苦。我们经过长期的观察、研究,已发现了一种有效的方法,既能防止阻塞,又能使已大部分被阻塞的导管再通。
将1 mol/L氢氧化钠溶液0.5~1 ml,注入导管并留置2 h,用针筒回抽,就可把沉积在导管内壁的物质溶解后抽除。由于氢氧化钠是一种强碱,因此用量须严格限制,通常不超过 1.0 ml,只要使药液充满导管腔即可。长期HPN病人每3月使用一次,就能保持导管通畅。我们观察一组长期接受HPN的病人,发现平均每根导管可以连续使用18个月(最长32个月),明显长于国外资料的报告。
脏器功能受损
长期HPN可造成肝脏损害、胆囊或胆道系统结石形成、肠道结构和功能损害及代谢性骨病。因而长期接受HPN的病人应定期接受肝功能相关指标检测,定时通过超声检查胆囊或胆道系统,以便及时发现问题。应根据具体情况尽可能给予一定量的肠内营养,以防止肠道结构和功能受损的并发症发生。如果长期HPN病人出现持续低热而又无明确感染病灶存在,应考虑肠源性感染。代谢性骨病主要表现为骨骼疼痛,特别是在承重的关节和骨折处周围。病人可出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛、甚至骨折等表现,可通过双能源X线检测骨密度。
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监测和随访
对HPN病人应该定期随访并进行一系列相关监测,以便发现异常能及时纠正。一般说来,在HPN最初的4~5天内应每天进行随访,在下一周变为2~3次,第3、4周,随访主要用来估计病人的耐受性,对治疗的反应和临床表现。在治疗的第1天,病人或照料者必须学会发现导管并发症或液体失衡的症状和体征,熟悉高血糖和低血糖的表现,以及学习如何测量手指血糖或尿糖。实验室指标监测周期应根据具体情况而定,一般说来,开始HPN最初应每周测量血糖、电解质、尿氮、肌酐、镁和磷水平,直至病人临床情况稳定。随着治疗时间的推移,实验室指标监测的间期可以延长。由于长期HPN可造成肝脏损害、胆囊或胆道系统结石形成、肠道结构和功能损害及代谢性骨病,因此应定期检测病人的肝功能相关指标,定时行超声检查胆囊或胆道系统。
此外,应注意HPN病人的生活质量及时了解HPN对病人生活的影响,包括睡觉、旅行、锻炼、休闲和社会活动等。一般说来,HPN病人的机体能力和面对工作或日常生活的能力均受限制,对整体健康状况感觉较差,有些病人还易出现焦虑、失望、恐惧和不相信治疗结果的想法,往往担心家庭、婚姻和经济问题,对未来比较悲观。因此,医护人员和家属应关注病人的心理变化,及时给予帮助,提高其生活质量。, 百拇医药