特应性皮炎治疗进展
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特应性皮炎(AD)是一种主要累及皮肤表皮层的慢性复发性疾病。其病因不明,目前认为与遗传和环境诱发因素共同作用有关。本病主要治疗目标包括为皮肤提供水分、防止干燥及避免瘙痒。常见的AD诱发因素包括各种变应原、化学试剂、合成纤维、去污剂、吸烟、灰尘、沐浴后未用保湿剂及皮肤细菌、真菌和病毒感染。
发作期局部治疗的三大原则是抵抗干燥、重建皮肤屏障,防止继发感染和抗炎;缓解期单独使用滋润剂就能取得良好效果。自我护理与药物治疗对AD同等重要。医生应告知患者AD的诱发因素及避免搔抓的重要性。当损害消退后或即将消退时,很多治疗应终止或逐渐终止。
药物治疗
皮质类固醇 局部用皮质类固醇是AD的主要治疗手段,有助于症状的短期缓解。皮质类固醇的强度应与皮炎的严重度相匹配。口服制剂可治疗一些顽固性AD。
抗组胺药 最常用的抗组胺药有苯海拉明、马来酸氯苯那敏、氯雷他定及西替利嗪等。羟嗪可影响周围感觉神经末梢的组胺受体,具有止痒、抗焦虑及中度镇静作用,因此也被用来治疗AD。
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抗生素 抗生素的选择是经验性的。疾病发作或加剧(如渗出/脓疱)时应考虑伴发金黄色葡萄球菌感染,首选氯唑西林或头孢氨苄;如为链球菌感染则应选用头孢氨苄。如果这些药物无效,青霉素和克林霉素合用可能有效。 多塞平 局部用多塞平的止痒作用仅次于H1受体拮抗剂。在患处薄涂一层,每日4次,间隔至少3~4小时。对AD患者不推荐连续用药超过8天。
白三烯及磷酸二酯酶拮抗剂 AD患者大多有体内炎症介质(包括白三烯)释放增多,Carucci等用扎鲁司特(白三烯受体拮抗剂)治疗4例难治性AD患者,2周后临床症状显著缓解。
AD患者白细胞功能缺陷,磷酸二酯酶(PDE)活性增强,cAMP水平下降,嗜碱性粒细胞释放组胺增多,单核细胞产生的PGE2和IL-4增多,二者可促进Th2细胞产生IL-4及B细胞合成IgE。PDE拮抗剂可调节白细胞功能,减少PGE2和IL-4的产生,提高IFN-γ水平,对治疗AD有较好的疗效。Hanifin等用4种PDE4拮抗剂治疗20例AD患者,取得了满意疗效。
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静脉注射免疫球蛋白(IVIG) IVIG有增强免疫功能和抗炎作用。主要是通过IgG的Fc片段或抗原结合位点和抗体分子可变区F(ab’)2进行免疫调节。 Jolles等用大剂量IVIG治疗3例严重的成人AD患者,每月总量2 g/kg,分2~3天给药,配合小剂量皮质类固醇治疗。8~10个月后患者皮肤症状明显改善,皮质类固醇逐渐减量至停药,血清总IgE水平下降。以后每2个月用药一次,病情无反复。
他克莫司和吡美莫司 免疫功能异常是AD的核心发病机制,局部用钙调神经磷酸酶抑制剂他克莫司和吡美莫司选择性地针对这一核心发挥作用,是治疗中重度AD的新选择。
他克莫司属于大环内酯类药物,与胞浆内的 FK506 结合蛋白形成复合物,与钙调蛋白竞争性结合钙调神经磷酸酶,抑制该酶活性,并最终抑制多种与AD发病密切相关的细胞因子的产生。国外研究显示,0.03%他克莫司软膏治疗儿童AD的疗效优于弱效皮质类固醇,而0.1%他克莫司软膏治疗成人AD的疗效与中效皮质类固醇相当,长期使用不引起皮肤萎缩等不良反应。Koo JYM等对7923例患者(成人3964例,儿童3959例)进行外用他克莫司软膏的开放式非对照研究,95.5%的患者在基线时有中重度AD。治疗1个月(每日用药2次)后体表受累面积平均百分率下降52%,18个月后下降91%。国外的体外实验还显示他克莫司可促进胶原纤维增生,对皮质类固醇所致皮肤萎缩有一定修复作用。
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吡美莫司也是通过钙调磷酸酶抑制作用而减少炎性介质和细胞因子产生。它比他克莫司亲脂性更好,与皮肤有高度亲和力。0.1%吡美莫司软膏可用于2岁及2岁以上轻中度AD患者。国外对1500多例患者为期1年的临床研究显示吡美莫司软膏可安全有效地治疗儿童及成人的轻中度AD。外用该药系统吸收量极低,因此可持续用于大面积皮损(可达92%体表面积)的患者。这种低吸收性与患者的年龄及疗程无关。
外用吡美莫司和他克莫司最常见的不良反应为皮肤烧灼和瘙痒,普遍较轻微而短暂,且随着AD的好转而减少。
环孢素 A(CsA) CsA是一种系统性钙调神经磷酸酶抑制剂,能降低Th细胞数量、抑制T细胞活化与增殖、抑制IL-2及其他细胞因子的生成与释放,可用于中重度AD。成人剂量为2 mg/(kg·d) , 分2次口服。如果服药1个月无改善,可逐渐增加至最大剂量5 mg/(kg·d)。当损害缓解时,剂量每月递减0.5~1.0 mg/(kg·d),直至维持最低有效剂量。儿童剂量为3~5 mg/(kg·d),服药6周无反应者应停用,注意监测其不良反应。国外一项关于CsA治疗严重AD的多中心双盲对照研究纳入46例成人患者,对治疗组(23例)予CsA 5 mg/(kg·d)口服共6周,与治疗前相比平均病情严重度改善55%,平均体表受累面积减小40%,其中9例皮损严重度改善达75%,3例改善近100%。
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变应原免疫疗法 AD患者多存在“特应性”素质,以受环境中变应原刺激后血浆IgE升高为特征。研究表明AD皮损与IgE介导的Ⅰ型变态反应有密切关系,尘螨是诱发AD的主要变应原。用变应原浸出液治疗已确诊尘螨过敏的AD患者既具有病因治疗意义,又有预防作用。目前用于临床治疗的变应原浸出液制剂已有20余种。脱敏免疫疗法可改变血浆IgE、IgG抗体水平,还可以抑制T细胞增殖与活化,影响细胞因子产生。此法治疗AD国内外均有多例研究报告,结果亦较为理想。
非药物治疗
保湿剂和润肤剂 每天用温水沐浴一次并应用数次保湿剂,可保持皮肤水分,防止皮肤干裂。沐浴时首选无香料的肥皂。沐浴后立即用少量保湿剂(如矿物油或婴儿油)涂抹所有皮损。软膏的封包性及疗效优于乳膏和洗液,因而成为更好的治疗选择,但软膏性质油腻,患者可能难以耐受。洗液和乳膏含酒精和防腐剂,易导致刺痛感。
润肤剂对于AD的治疗非常重要,它能帮助角质层恢复,减少对局部皮质类固醇的需求,还可以缓解与AD相关的瘙痒感,为皮肤提供水分,并且无任何副作用。润肤剂应每天至少2次涂于患处,在沐浴后3分钟内使用更好,可以发挥最大的保湿作用。含尿素的润肤剂可能有刺激性,不推荐使用。
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封包治疗 对重度AD患者、特别当瘙痒剧烈及皮肤结痂时须施行封包治疗。封包时可局部应用皮质类固醇,然后依次使用含氧化锌软膏的绷带及干绷带包扎,保留约3~4天,必要时可重复治疗。此法影响汗腺分泌功能,故对儿童患者慎用。
浸泡 用碳酸氢钠和胶态燕麦片温水浸泡对瘙痒有效。将Burrow氏溶液(醋酸铝)与生理盐水或自来水混合,用于重度AD患者冷敷治疗,可缓解顽固性瘙痒。Burrow氏溶液蒸发引起血管收缩,使炎症减轻,适用于有渗出、结痂的皮损。
光疗 一些AD患者接受自然光照射后症状减轻。UVA光化学疗法(PUVA)能抑制细胞的增殖与活化、调节免疫、抑制肥大细胞脱颗粒,可用于严重AD患者。Prinz等用长疗程、体外光化学疗法(ECP)治疗14例严重AD患者,临床痊愈率、炎症减轻超过75%及炎症缓解50%~75%患者的比例分别为29%、36%和7%。儿童及重度泛发性AD患者应限制使用PUVA疗法。
UVB照射可导致T细胞凋亡,使皮损中浸润T细胞减少。窄波UVB(NB-UVB)穿透力更强,可引起真皮中大量T细胞凋亡,并抑制朗格汉斯细胞抗原呈递和活化T细胞的功能。目前常用的窄谱中波紫外线(波长311 nm)对AD是一种简便有效的疗法,每周3次,持续6~8周。推荐患者每年只接受1次上述疗程。, http://www.100md.com