腹腔“鸡蛋样”肿物
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病历摘要
患者,男,45岁,因“腹部隐痛2年”于2005年10月入院。
患者2年前出现持续性腹部隐痛,部位不固定,可出现在剑突下、左中腹或双下腹部,与进食及排便无关,不影响工作及睡眠,否认恶心、呕吐、黑便和排便习惯改变,体重无改变。1个月前在当地医院行上消化道造影检查,发现左下腹有一个椭圆形高密度影,边缘光滑,前后位在L4-5椎体左侧,左侧位在L 4椎体前缘,食管、胃及十二指肠未见异常征像。为明确包块性质收入我院。患者既往体健,慢性便秘10余年,排便5~7天1次,呈干硬球状。1年前有外伤史,于汽车顶部摔下,左腹部撞击地面石礅,当时胸腹平片仅见“肋软骨骨折线”,未予特殊处理。
体格检查:剑突下、脐左侧深压痛,无反跳痛,脐下正中可触及圆形包块,直径约6 cm,叩诊实音,表面光滑,质硬有压痛,可推动。
辅助检查:血尿便常规正常,便潜血(-),肝肾功能正常,癌胚抗原(CEA)、糖链抗原CA125正常。
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腹部卧位平片(图1):L2椎体左侧见圆形环状影(异物?),余未见异常。
腹部B超:脐左侧可见4.0 cm×3.5 cm类圆形低回声,周边边界回声强,后方回声衰减,未见血流信号。该物来自肠管外可能性大。
腹部CT平扫(图2):左中腹腔内见类圆形病变,壁高密度影,边缘光滑。
为明确腹部肿物性质行剖腹探查术。术中见肿物位于第2组小肠肠系膜内(图3),圆形,直径5 cm,光滑,质硬。沿肿物包膜锐性及钝性分离并完整切除(图4)。病理报告:粉灰球形结节1枚,直径4.5 cm,表面光滑似有包膜,局部略粗糙,纤维包膜下为钙化壳,厚1 mm,结节内充满灰黄色石膏样半凝固体;病理诊断:不除外脂肪坏死结节伴钙化。
病例讨论
患者为中年男性,主要症状为慢性腹痛,临床表现无特异性,一般情况良好,消化道造影检查意外发现腹腔内包块。给我们初步的印象是良性肿物,需要鉴别肿物来源于肠管内还是肠管外。B超、CT及腹部X线平片等有助于诊断。特别要重视腹部B超的术前诊断价值,可实时探测肿物大小、部位、单多房、包块密度,以及包块随体位改变、随呼吸改变或压触时的活动性。本例经B超及消化道钡剂造影诊断为肠管外来源,与手术结果相符,术中证实包块来源于小肠系膜。
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肠系膜肿物分为原发性和继发性,均有囊性和实性之分。原发性常见于肠系膜肿瘤,可从肠系膜中的任何细胞成分发生,如淋巴组织、纤维组织、脂肪组织、神经组织、间皮组织、肌肉组织和胚胎残余组织等。继发性多由损伤、寄生虫或特异性感染(如结核等)所引起,但极少见。
本例病理证实为囊性包块,外壁钙化包壳内充满灰黄色石膏样半凝固体。考虑诊断有两种可能:
1. 肠系膜囊肿:肠系膜囊肿可能是先天性淋巴管壁发育不良所致,或因腹部外伤、炎症,腹部手术后等致使局部淋巴管粘连、阻塞,淋巴液淤滞其间,逐渐长大而形成囊肿。囊肿呈球形、椭圆形或袋状,大小不一,自数厘米至20 cm不等,多为单发、单房囊肿。囊内液体通常为黄白色或草黄色的透明液体,如有出血或继发感染则可为暗红色液体或脓性液。由于病程较长,出现外壁的钙化,类似鸡蛋样改变。肠系膜囊肿常见于小儿,成人少见,临床表现无特异性,小儿可表现为腹部包块,肠道受压症状,合并感染或破裂可表现为急腹症。部分患者终生无症状出现,成年后体检发现,有症状者多数为慢性腹痛。但是患者的肿物内部充满灰黄色石膏样半液体,不像囊肿改变。
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2. 坏死脂肪组织包裹形成假瘤:Vuong等报告过1例腹腔“熟鸡蛋”样肿物患者82岁男性,无诱因腹痛,身体状况良好,在前列腺癌术后定期随诊时B超检查发现肝左叶结节,针吸活检为恶性肿瘤,行剖腹探查。术中未发现腹腔转移,大网膜光滑,行肝左叶切除,证实为高分化透明细胞肝癌,无肝硬化表现。腹腔探查时发现一个游离、孤立的如剥壳熟鸡蛋样肿物,不与腹腔内任何脏器粘连。患者术后无并发症,随诊12个月健康状况良好。
该孤立包块大体病理:6 cm直径的卵圆形珍珠白色橡皮样肿物,表面光滑,中心部分黄色,外周白色部分厚4.5 cm,呈同心圆层状排列。镜下:包块内未见寄生虫或肿瘤组织,中心区为枯干的脂肪组织碎片,外周部为膜状脂肪坏死,苏丹染色为黑色、紫外线照射自发荧光,证明为坏死脂肪细胞。外周白色部分为层状致密结缔组织,散在微钙化灶,未见血管,结缔组织中可见同心圆状排列的纤维母细胞,外周有多形核白细胞、巨噬细胞、夹杂有肥大细胞,被覆间皮细胞。该孤立包块的形成可能是:扭曲的网膜边缘发生脂肪坏死所致,伴炎症反应,噬脂细胞和淋巴细胞浸润,逐渐发展为硬化和钙化。坏死的脂肪组织吸收渗出的蛋白质,导致层状硬化,“鸡蛋白”增厚,最后表现为“熟鸡蛋”样肿瘤。本例患者既往无腹腔炎症病史,腹腔内未见粘连,表现为鸡蛋样,但内部为半固体改变,也不完全相符。
本例腹腔内“鸡蛋样”肿物临床罕见,是否与外伤有关?病因不清楚。特呈出该病例供同行参考。
点评
这是一份罕见病例报告,肠系膜上“鸡蛋样”肿物,病因尚不明确。欢迎读者来信讨论。(刘晓红)
图1 腹平片示腹腔内圆形肿物,位置可变;图2 腹部CT示类圆形肿物,有均匀钙化包壳;图3 手术中所见肠系膜光滑“鸡蛋”样肿物;图4 手术后病理:粉灰直径4.5 cm球形结节,表面光滑有包膜,纤维包膜下为钙化壳,厚0.1 cm,结节内充满灰黄色石膏样半凝固体, 百拇医药