DES时代呼唤优化抗血小板治疗
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10月20-25日,2007经导管心血管治疗(TCT)年会在美国首都华盛顿召开,今年是首例冠状动脉血管成形术诞生30周年,值此之际,大会提出了真实、挑战、转变(Truth, Challenge, Transform)的口号,期望通过这一高水平的国际介入交流平台,进一步推动介入治疗的蓬勃发展。本报分两次报道大会精彩内容,详见上期C1-C4和本期C1-C3。
自1999年第一枚药物洗脱支架(DES)在巴西被置入人体后,DES的应用逐年增加。我国一些大的介入中心,DES的使用率已高达90%以上,这意味着DES时代的来临。虽然DES将支架内再狭窄发生率显著降低至10%以下,但DES也并非完美无缺。荟萃分析显示,置入DES的患者晚期不良事件,尤其是迟发性支架内血栓发生率较裸金属支架有所增加。DES的迅速发展对抗血小板治疗方案提出了更高的要求。
氯吡格雷延长至1年以上尚无证据
在裸金属支架时代,PCI-CURE和CREDO 等大型临床试验已充分证明了氯吡格雷的有效性。但是在DES时代,氯吡格雷治疗的开始时间、持续时间以及剂量问题仍然是研究热点。
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治疗时间 美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)指南推荐,如无出血风险,最好将氯吡格雷使用时间延长到1年。
延长双重抗血小板治疗时限至1年甚至更长时间,可能是减少晚期和超晚期支架内血栓(ST)的有效手段,但是迄今报道的最晚期ST发生于支架置入后26个月,所以氯吡格雷治疗很难完全覆盖ST的危险期。
刚刚结束的2007 TCT会议上公布了TAXUS Landmark最新分析结果,该分析纳入来自Taxus Ⅱ和Taxue Ⅳ的5年随访,以及Taxus Ⅴ研究的两年随访数据,不支持在原发单支病变患者中,将氯吡格雷的常规使用时间延长到支架置入术后1年以上。接受DES治疗的患者服用1年以上氯吡格雷并未进一步降低晚期血栓事件的发生,目前尚无证据支持延长氯吡格雷使用时限至1年以上能带来更大的临床获益。
使用剂量 探讨氯吡格雷150 mg作为维持剂量的研究比较少,对于无保护的左主干、主干分叉病变等极高危患者,ACC/AHA指南将其作为Ⅱa级推荐。
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有研究发现,氯吡格雷在某些2型糖尿病患者中不能充分有效地抑制血小板聚集,一些小型临床试验观察了150 mg氯吡格雷与常规75 mg氯吡格雷相比,能否有效提高这一亚群患者的抗血小板疗效。初步结果表明,在氯吡格雷抵抗的2型糖尿病患者中,提高氯吡格雷剂量能达到满意的抗血小板功能,当然这一结果尚需大型临床试验的验证才能应用于临床。
新近发表的ARMYDA-4研究结果提示,长期服用氯吡格雷者PCI术前再次负荷剂量并不能进一步增加其临床获益。
三联抗血小板治疗特殊人群疗效初显
NSTE-ACS患者 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂通过选择性地与血小板膜上糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体结合,而阻止血小板与纤维蛋白原结合,从而抑制血小板聚集。当前临床上可使用的该类药物包括阿昔单抗、替罗非班和依替巴肽。
备受人们关注的ELISA Ⅱ试验结果在今年的欧洲心脏病学会(ESC)会议上揭晓。该试验旨在探讨接受PCI治疗的非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者,在阿司匹林和氯吡格雷治疗基础上加用替罗非班能否进一步改善病情。试验共入选了328例NSTE-ACS患者,随机分为双联用药组和三联用药组。
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结果显示,两组患者心梗面积变化(通过测定心肌酶学间接反映)没有明显区别。但在接受三联药物治疗的患者中,冠脉造影示肇事血管血流量达TIMI3级的人群比例显著高于两联用药组(分别为67%和47%),且96小时和30天内无不良事件存活率也更高。ELISA Ⅱ试验说明,在传统的抗血小板治疗基础上加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可进一步改善肇事血管的血流情况,从而为NSTE-ACS患者带来更大益处。
复杂冠脉病变置入长支架者 西洛他唑是选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂,通过升高血小板内cAMP浓度以达到抑制血小板聚集、扩张血管的作用。使用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑三联抗血小板治疗与标准的两联治疗(阿司匹林、氯吡格雷)相比,能进一步改善复杂冠脉病变患者置入长DES后的中短期预后。
DECLARE-Long研究中,500例复杂冠脉病变置入长支架患者随机分为两组,一组250例患者接受两联抗血小板治疗(氯吡格雷75 mg/d,阿司匹林100 mg/d),另一组250例患者接受三联抗血小板治疗(氯吡格雷75 mg/d,阿司匹林100 mg/d,西洛他唑200 mg/d)。结果提示,西洛他唑联合阿司匹林和氯吡格雷三联抗血小板治疗较目前标准的双联抗血小板治疗可明显降低术后再狭窄和主要不良心脏事件的发生率,且不增加出血危险。
目前DES时代的抗血小板策略在于谨慎选择支架和支架释放技术、抗血小板药物的合理使用和提高患者对抗血小板药物的依从性。而开发可降解涂层支架、完全可降解支架以及更新更强的抑制内膜增生药物和抗血小板药物则是将来值得期待的研究方向。, 百拇医药