AMI恢复期行PCI需选择最佳时机
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OAT研究结果虽早在去年就已公布,但有关OAT研究的争论却一直持续不断。阜外医院的杨跃进教授在本文中阐述了其独到的观点,期望为临床实际工作提供一些思路。
在急性心肌梗死(AMI)恢复期(梗死后数天至数周)行冠脉介入治疗(PCI),开通闭塞的梗塞相关动脉(IRA),虽不能挽救缺血心肌,缩小梗死面积,但不少临床研究结果均显示,由于其特有的“软管效应”和促进梗死区存活心肌功能恢复的作用,也能够预防左室扩大和重构,降低死亡率,从而改善预后和生活质量。这些研究不仅验证了最初提出的开通动脉假说(Open-Artery Hypothesis),而且逐渐形成了临床工作中的共识。
但是, Hochman等发表的OAT研究则得出了完全不同的结论。这项设计科学、严谨的大规模临床研究显示,对已失去再灌注治疗机会、病情稳定的ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者,若行PCI开通闭塞IRA,不但不能获益,反而有非致命性再发心肌梗死增多的趋势。
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OAT研究对传统的再通动脉假说提出了质疑,对临床工作共识也提出了挑战。在对该文的述评中,Hillis等认为,此类患者PCI治疗没有进一步获益的原因是β受体阻滞剂可预防心肌梗死后的致命性心律失常,抵消了PCI开通IRA的益处。那么对AMI恢复期病情稳定的患者到底该如何治疗?介入还是药物?这是我们每位临床医师特别是介入医师每天面临的现实问题。细细分析和理性思考,笔者认为仍应在最佳时机开通闭塞的IRA。
在临床上OAT患者不具代表性
临床多数患者非IRA亦有严重狭窄病变,且向闭塞的IRA提供了侧支循环,必须行PCI。而首先开通闭塞的IRA又是非IRA安全行PCI的保证。
OAT研究所纳入的患者是“冠脉单支病变闭塞,已有侧支循环形成和大量存活心肌,而另两支冠脉几乎正常”、病情稳定的“理想”患者。所有入选患者中,近90%闭塞血管已有侧支循环形成,近70%存在中大量存活心肌,90%患者无或仅有轻度心肌缺血,仅18%为多支病变,仅6%~7%的非IRA行PCI。
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这类患者由于IRA已闭塞,该血管不再有发生急性冠脉综合征事件的危险。而且随着侧支循环的充分建立,其梗死区存活心肌的功能将会逐步改善或恢复,加上目标剂量的心功能保护剂,如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和醛固酮受体拮抗剂的应用,左室整体收缩功能也能维持甚至大大改善。只要另外两支冠脉在当代优化药物特别是他汀类和β受体阻滞剂治疗下,不出现相关的急性冠脉综合征等事件,则患者的长期预后和生活质量自然很好。
可见,这类“理想”患者本质上均属低危,而且在临床实际工作中为数也很少。我们的研究显示,日常临床工作中的首次AMI恢复期患者,冠脉多支病变高达60%以上[中华医学杂志2004,84(11):910-914]。多数患者非IRA亦有严重狭窄病变,且向闭塞的IRA提供了侧支循环,必须行PCI。这些患者若不将闭塞的IRA和严重狭窄的非IRA开通并置入支架,则不仅因非IRA急性冠脉综合征引发心脏事件率很高,而且因向闭塞的IRA提供侧支循环的冠脉闭塞引发的严重心脏事件率如死亡和心源性休克或严重心衰的发生率也很高。若发生非IRA的慢性严重狭窄或闭塞,则会使整个左心室2/3以上的心肌均处于缺血状态,极易产生左室扩大、重构和心衰。而首先开通闭塞的IRA又是非IRA安全行PCI的保证,亦即以患者安全为前提。可见,临床工作中大多数患者无论从患者安全或PCI技术角度,都必须开通闭塞的IRA。
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IRA开通过早影响PCI疗效
AMI后多长时间行IRA PCI疗效最佳虽仍存在争议,但对AMI后24小时至5天内行PCI基本持否定意见。
OAT研究中,PCI组是在AMI后3~28天(平均8天)开通血管,其中1/4患者在5天内完成PCI,而过早的PCI大大影响了患者的疗效甚至预后。AMI后多长时间IRA行PCI疗效最佳虽仍存在争议,但对AMI后24小时至5天内行PCI基本持否定意见,主要是因为此时段内血小板高活性和血液高凝血状态,冠脉相关血栓性病变不稳定,PCI支架置入后易发生冠脉远端血栓或斑块栓塞、无再流或慢再流等并发症,还可能出现心肌缺血再灌注损伤,导致存活心肌的进一步坏死。
事实上,OAT研究中,由于闭塞IRA过早行PCI,在近90%患者已有侧支循环,72%的患者使用了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的基础上,只有82%的患者获得了TIMI 3级血流,远低于AMI急诊PCI近95%的水平,严重影响了患者预后,是绝对不能接受的!
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这意味着18%的患者PCI后由于远端栓塞或再灌注损伤出现了无再流或慢再流现象,不仅没有恢复梗死区的心肌有效再灌注,而且可逆性地损伤或不可逆地破坏了依靠侧支循环建立起来的有效心肌灌注状态,自然会导致存活心肌坏死,产生临床心肌梗死或心功能损伤,从而抵消在最佳时机PCI本身应该获得的益处。另外,非PCI组在AMI 30天内有3%,30天后又有6%的患者交叉到PCI组,使这9%的相对高危患者在晚些“最佳时机”得益于PCI治疗,提高了非PCI组的疗效,同时相对降低了PCI组的治疗益处。
显然,OAT研究的设计者没有考虑到须在AMI恢复期选择“最佳时机” 行PCI(使PCI术后TIMI 3级血流率达95%以上),才能对闭塞IRA达最佳疗效。
综上所述,OAT研究循证性很强,其PCI不比药物更优的结论主要是由于AMI后闭塞IRA过早行PCI而产生了负面疗效所致。这不仅进一步强调了AMI患者恢复后长期优化药物治疗的必要性,还科学地提出了AMI后稳定者对闭塞IRA行 PCI治疗的最佳时机问题。鉴于OAT研究相适应的人群有限,当下的临床日常工作中,对AMI恢复期闭塞的IRA,仍应考虑在最佳时期(晚些,别过早)给予PCI开通,以降低PCI危险,而凸显其疗效。能够使绝大多数AMI患者达到彻底康复,改善更长期预后的目的。
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■相关链接 OAT研究
心肌梗死闭塞血管研究(OAT)共纳入2166例急性心肌梗死后3~28天的患者。所有患者梗死相关动脉(IRA)TIMI血流0~1级,并有左室射血分数(LVEF)<40%和(或)至少供应25%左心室的大血管近端闭塞。患者随机分为介入+标准药物治疗组(1082例)和单独标准药物治疗组(1084例)。研究主要终点为死亡、再次心肌梗死、纽约心脏学会(NYHA)心功能Ⅳ级。
随访4年结果显示,介入组和药物组累积主要终点事件发生率分别为17.2%和15.6%,两组无显著差异。两组再次心肌梗死发生率分别为7.0%和5.3%(P=0.13),其中非致命性心肌梗死发生率分别为6.9%和5.0%(P=0.08)。两组NYHA心功能Ⅳ级(4.4%对4.5%)和死亡(9.1%对9.4%)情况相近。[N Engl J Med 2006, 355(23): 2395], 百拇医药