充血性心衰手术的麻醉
越来越多的手术可改善充血性心衰的症状,包括心室修复术、临时或永久的心室辅助装置及人工心脏和心脏移植等。
心室修复术的麻醉
心室修复术指切除患者室间隔和心尖部的死腔部分,使心脏由运动困难的球形回到椭圆形,恢复心肌收缩力。绝大部分接受心室修复术的患者左室射血分数<30%,且有心衰症状,他们常用的内科药物包括血管紧张素转化酶抑制剂、β阻滞剂、利尿剂、地高辛和(或)米力农等。通常还可能置入心脏自动除颤器和双室起搏器,因此,术前需要电生理医师会诊,并制定术前调节心电辅助设备及术后恢复的计划。
手术麻醉过程中,除常规的监测以外,可考虑置入肺动脉导管持续监测心输出量和(或)混合静脉血氧饱和度。采用经食道超声心动图检测在下列情况下很重要:① 在体外循环前分析左室室壁运动,帮助外科医师决定心尖补片的最佳位置;② 帮助外科医师决定是否进行二尖瓣修复或置换,并评估二尖瓣手术是否成功;③ 体外循环后对左室下壁运动的评估可评价补片的位置是否适当;在某些病例,对照强化的经食道超声心动图可提供补片置入后下壁心肌存活的较早反馈信息;④ 发现补片缝线漏,特别是被心肌坏死部分覆盖的补片;⑤ 体外循环后准确评估左室前负荷,因为受损的左室功能对充盈不足或充盈过度的耐受性均很差。
, 百拇医药
心室修复术麻醉涉及的主要问题是患者存在充血性心衰和左室功能差,所以进行快通道麻醉通常行不通。Gravlee建议使用大剂量芬太尼麻醉(30~50 μg/kg)。肌松剂泮库溴铵可抵消大剂量阿片类药的迷走张力作用,但肾功能处于边缘状态的患者应避免使用。预防性应用β阻滞剂(常术前用)可减少体外循环诱导的心脏β受体下调,因此,在血流动力学允许的情况下应尽量采用。由于体外循环前患者可能合并冠状动脉狭窄、功能性二尖瓣反流及左室严重收缩受限等,在决策最佳前负荷、心率和外周阻力方面可能存在矛盾,麻醉医师要经常按需调整,使每个因素保持最佳水平。
体外循环后需优化心律、前后负荷与心肌收缩力。此时恢复双室起搏(如已安装)可改善心输出量。如无活动性心肌缺血,使心率保持在90~100次/分,则刚缩小的左室腔可获得最佳每搏量。绝大部分患者需要正性肌力药支持,常规选用多巴酚丁胺和或肾上腺素。使用米力农可防止肺和全身血管阻力过高。假如全身血管阻力低,平均动脉压低于60 mmHg,即使有足够的心输出量,也要应用血管加压药。Gravlee倾向于选用血管加压素,因为它在维持肾血流的同时又可逆转肺血管阻力升高,故比去甲肾上腺素或去氧肾上腺素作用好。
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放置心脏辅助装置手术的麻醉
心室辅助装置的麻醉与心室修复术的麻醉有很多相似的地方,但是,因为需要诊断和关闭开放的卵圆孔,诊断和清除左房或左室的血栓,诊断和修补主动脉瓣关闭不全,所以经食道超声心动图的使用更重要。此外,经食道超声心动图常用于评估心内排气、心室辅助装置流入和流出的特点,以及左右室充盈和功能等。
左室辅助装置启动后常暴露患者的右室功能不全,可能需要积极的药物处理,甚至同时安置右室辅助装置。这些患者常在启用左室辅助装置后发生“血管麻痹”,需使用α肾上腺素能激动药或血管加压素以维持血压。虽然脉冲式瓣膜心室辅助装置对后负荷不敏感(类似体外循环中的滚压泵),但持续血流式心室辅助装置对后负荷敏感(类似体外循环中的离心泵)。因此,即使动脉血压正常,较高的全身血管阻力也会严重损害全身血流。左室辅助装置一般在体外循环下安置,但一些中心置入时无须使用体外循环。绝大部分患者术后至少需机械通气至术后第二天,因此不能使用快通道麻醉。此外,这类手术发生凝血紊乱、抗凝和再次出血探查相当普通。, 百拇医药
心室修复术的麻醉
心室修复术指切除患者室间隔和心尖部的死腔部分,使心脏由运动困难的球形回到椭圆形,恢复心肌收缩力。绝大部分接受心室修复术的患者左室射血分数<30%,且有心衰症状,他们常用的内科药物包括血管紧张素转化酶抑制剂、β阻滞剂、利尿剂、地高辛和(或)米力农等。通常还可能置入心脏自动除颤器和双室起搏器,因此,术前需要电生理医师会诊,并制定术前调节心电辅助设备及术后恢复的计划。
手术麻醉过程中,除常规的监测以外,可考虑置入肺动脉导管持续监测心输出量和(或)混合静脉血氧饱和度。采用经食道超声心动图检测在下列情况下很重要:① 在体外循环前分析左室室壁运动,帮助外科医师决定心尖补片的最佳位置;② 帮助外科医师决定是否进行二尖瓣修复或置换,并评估二尖瓣手术是否成功;③ 体外循环后对左室下壁运动的评估可评价补片的位置是否适当;在某些病例,对照强化的经食道超声心动图可提供补片置入后下壁心肌存活的较早反馈信息;④ 发现补片缝线漏,特别是被心肌坏死部分覆盖的补片;⑤ 体外循环后准确评估左室前负荷,因为受损的左室功能对充盈不足或充盈过度的耐受性均很差。
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心室修复术麻醉涉及的主要问题是患者存在充血性心衰和左室功能差,所以进行快通道麻醉通常行不通。Gravlee建议使用大剂量芬太尼麻醉(30~50 μg/kg)。肌松剂泮库溴铵可抵消大剂量阿片类药的迷走张力作用,但肾功能处于边缘状态的患者应避免使用。预防性应用β阻滞剂(常术前用)可减少体外循环诱导的心脏β受体下调,因此,在血流动力学允许的情况下应尽量采用。由于体外循环前患者可能合并冠状动脉狭窄、功能性二尖瓣反流及左室严重收缩受限等,在决策最佳前负荷、心率和外周阻力方面可能存在矛盾,麻醉医师要经常按需调整,使每个因素保持最佳水平。
体外循环后需优化心律、前后负荷与心肌收缩力。此时恢复双室起搏(如已安装)可改善心输出量。如无活动性心肌缺血,使心率保持在90~100次/分,则刚缩小的左室腔可获得最佳每搏量。绝大部分患者需要正性肌力药支持,常规选用多巴酚丁胺和或肾上腺素。使用米力农可防止肺和全身血管阻力过高。假如全身血管阻力低,平均动脉压低于60 mmHg,即使有足够的心输出量,也要应用血管加压药。Gravlee倾向于选用血管加压素,因为它在维持肾血流的同时又可逆转肺血管阻力升高,故比去甲肾上腺素或去氧肾上腺素作用好。
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放置心脏辅助装置手术的麻醉
心室辅助装置的麻醉与心室修复术的麻醉有很多相似的地方,但是,因为需要诊断和关闭开放的卵圆孔,诊断和清除左房或左室的血栓,诊断和修补主动脉瓣关闭不全,所以经食道超声心动图的使用更重要。此外,经食道超声心动图常用于评估心内排气、心室辅助装置流入和流出的特点,以及左右室充盈和功能等。
左室辅助装置启动后常暴露患者的右室功能不全,可能需要积极的药物处理,甚至同时安置右室辅助装置。这些患者常在启用左室辅助装置后发生“血管麻痹”,需使用α肾上腺素能激动药或血管加压素以维持血压。虽然脉冲式瓣膜心室辅助装置对后负荷不敏感(类似体外循环中的滚压泵),但持续血流式心室辅助装置对后负荷敏感(类似体外循环中的离心泵)。因此,即使动脉血压正常,较高的全身血管阻力也会严重损害全身血流。左室辅助装置一般在体外循环下安置,但一些中心置入时无须使用体外循环。绝大部分患者术后至少需机械通气至术后第二天,因此不能使用快通道麻醉。此外,这类手术发生凝血紊乱、抗凝和再次出血探查相当普通。, 百拇医药