老年乳腺癌的外科治疗
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乳腺癌是老年人常见的恶性肿瘤,美国癌症学会(ACS)的统计结果表明,从35岁起,乳腺癌发病率逐步上升,在75~79岁年龄段达到高峰,80岁以后则有所下降,这可能与不同年龄段的钼靶检出率不同有关。虽然目前医疗水平较往昔有显著提高,但仍未能改变这样一个现实,即大部分因乳腺癌死亡的病例仍为≥65岁的老年患者。上述结果均与美国NIH-NCI监测、流行病学和最终结果(SEER)数据库所提供的最新资料一致。因此,我们亟需了解这一特殊群体乳腺癌的生物学行为和临床特点,并制定针对性的治疗策略及随访原则,以改善其预后。
老年乳腺癌的生物学特点
总体来说,与年轻乳腺癌患者相比,老年患者的细胞分化较好,癌肿较小,淋巴结转移较少,雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)阳性及HER-2阴性肿瘤比例较高,S期细胞比例和Ki-67指数较低。这是因为乳腺癌的形成经过多个步骤,并受多种癌基因和抑癌基因的影响,而老年人往往改变的基因数较少,因此发展较慢。此外,老年乳腺癌患者的周围组织环境也与年轻患者不同,如血管新生较少,无法提供充分营养以利快速生长,淋巴和血道转移的机会也较少。并且,在老年人中也容易见到发展较慢的黏液腺癌、乳头状癌等病理类型。
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老年乳腺癌的外科治疗
2002年,新英格兰医学杂志上发表的NSABP B-06试验的20年随访结果表明,保乳手术联合术后放疗与根治性手术具有相同的生存率,从而为保乳手术替代根治术成为早期乳腺癌的治疗方法奠定了坚实的基础。但考虑到放疗并发症及老年患者对放疗的整体耐受情况,有学者提出,是否可在部分行保乳手术的老年乳腺癌患者中摒弃放疗,或用全身治疗来代替放疗及改变常规放疗方案。
对预计生存期较短的老年乳腺癌患者,摒弃放疗亦有可取之处,但保证切缘阴性不可或缺
EBCTCG的荟萃分析发现,虽然保乳术后接受放疗者较未放疗者局部复发率降低约70%,但其对总生存(OS)率的影响需经过长期的随访才能得到体现。对于淋巴结阴性的乳腺癌患者,其5、10、15年的OS率绝对获益分别为0.9%、2.9%和5.1%,淋巴结阳性者则分别为3.4%、8.7%和7.1%。
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一项意大利米兰的临床试验结果显示,保证切缘阴性较切缘阳性能明显降低保乳术后局部复发率,提示对于行保乳手术的老年乳腺癌患者,若要摒弃放疗,保证切缘阴性不可或缺。
对于年龄≥70岁、临床I期和ER阳性的乳腺癌患者,施以肿块切除手术及他莫昔芬治疗是一个理想方案
CALGB 9343试验共纳入636例年龄≥70岁、临床I期和ER阳性的乳腺癌患者,这些患者均接受了手术及他莫昔芬治疗。2004年在新英格兰医学杂志上发表的5年随访结果显示,放疗降低局部复发率的作用有限。而2006年圣安东尼奥乳腺癌会议上,研究者报告了该试验随访8.2年的最新结果:对这部分特殊患者,放疗能使患侧乳腺癌复发率降低5%,腋窝淋巴结复发率降低1.3%,总的局部复发率降低5.9%。
由于放疗的获益有限,且老年患者很容易因乳腺癌之外的原因死亡,因此对于年龄≥70岁、临床I期及ER阳性的乳腺癌患者,施以肿块切除手术及他莫西芬治疗是一个理想方案。
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保乳术后常规全乳照射的地位受到了挑战:部分乳腺加速照射若应用于经过选择的患者,疗效与常规全乳照射相似
由于保乳术后的常规全乳照射多需5~7周,治疗时间冗长对老年患者造成了诸多不便,设置了许多障碍。近年来有学者发现,在单独应用保乳手术而不加放疗的患者中,同侧肿瘤复发主要集中在原手术切口附近,因此保乳术后常规全乳照射的地位受到了挑战,从而提出了部分乳腺加速照射的设想,所采用的放疗技术包括近距离插植放疗(即在瘤床周围置入放射源照射一周)、体外三维适形放疗或调强放疗(即在瘤床周围给予高剂量射线照射一周)及术中放疗(术中给予单次大剂量照射)等。有资料表明,部分乳腺加速照射若应用于经过选择的患者,疗效与常规全乳照射相似。
瘤床加量照射亦面临着与常规全乳照射相似的处境。2006年圣安东尼奥会议上报道的EORTC最新研究结果表明,瘤床加量照射虽能显著降低局部复发率,但不能改善OS率,且瘤床加量照射的绝对获益随着年龄的增长而减少。
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对于高危老年患者,若预计其生存期≥5年,可考虑行全乳切除手术+放疗,但需注意患者对放疗毒性反应的耐受情况
目前有充分资料表明,大部分老年乳腺癌患者能够耐受全乳切除手术。有学者对SEER数据库中11594例年龄≥70岁、接受全乳切除术的老年乳腺癌患者进行分析后发现,高危患者[T3-4和(或)N2-3]若术后未接受放疗或化疗,其5年生存率为50%,而仅接受术后放疗者、仅接受化疗者及接受术后放疗+化疗者5年生存率分别为56%、57%和59%。因此,对于高危老年患者(如癌肿较大、无法行保乳手术,或肿瘤累及真皮,或淋巴结广泛转移,或切缘阳性等),若预计其生存期≥5年,则可考虑行全乳切除手术联合放疗。但由于全乳切除术后放疗与保乳术后放疗相比,其毒性反应较大,因此在对患者行全乳切除术联合放疗前,需考虑患者是否能耐受放疗的毒性反应,还需根据患者具体情况对放疗计划作相应调整,必要时可采用大分割方案。目前有部分研究显示,在保乳手术或全乳切除术后行大分割放疗的耐受性及有效性均不错,但由于其常引起远期毒性反应,因此应用价值尚待进一步考证。
腋窝评估对临床I期、ER阳性且接受他莫昔芬治疗的老年乳腺癌患者价值甚微,但若需了解腋窝淋巴结状态时,则仍有必要进行
NSABP B04试验未发现选择性腋窝淋巴结清扫有明显生存获益。CALGB 9343试验的5年随访结果显示,放疗+他莫昔芬组(N=317)中虽有200例患者未接受腋窝淋巴结清扫,却无一人出现腋窝局部复发;而在他莫昔芬组(N=319)中,115例接受清扫的患者均未发生腋窝局部复发,在其余204例未行腋清扫的患者中,则仅有2人发生腋窝局部复发。因此,对年龄≥70岁、临床I期、ER阳性且接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者进行腋窝评估(包括腋清扫或前哨淋巴结活检)的价值甚微,但若需根据腋窝淋巴结状态决定患者是否接受化疗,则仍有必要行腋窝评估。, 百拇医药