防治认知损害从干预血管性危险因素做起——《血管性认知功能损害专家共识》解读一
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编者按:2007年12月1日,汇聚国内知名神经科专家智慧结晶的《血管性认知功能损害专家共识》(下简称《共识》)正式发表于《中华内科杂志》,标志着认知功能损害领域从此迈上一个新台阶。《共识》出台后,为使广大临床医生能更好地理解和运用,本报特邀《共识》专家组成员进行系列解读活动。本期由上海交通大学医学院附属仁济医院李焰生教授从血管性认知功能损害这一概念的内涵和意义方面进行详细解读。
一、为什么要推出《血管性认知功能损害专家共识》?
继《中国防治认知功能障碍专家共识》之后,国内知名神经科专家再次联手,推出《血管性认知功能损害专家共识》。后者是前者的延伸和细分,针对血管性认知功能损害(vascular cognitive impairment, VCI)来制定一个单独的专家共识的原因主要有3个:
第一,VCI是目前国际认知领域的热点问题,也是今后研究的新方向之一。血管性痴呆(vascular dementia, VaD)这一概念目前已不能满足临床需要。首先,目前痴呆的定义和诊断标准多强调记忆功能的损害,而血管病所导致的认知功能损害并非均以记忆损害为最早或最突出的表现,但缺乏其他概念来涵盖这些类型;第二,传统痴呆对已有的、未达到影响社会功能或日常生活能力程度的认知损害缺乏定义或诊断,而这些损害可能正是痴呆前的状态,更值得重视和干预;第三,目前对AD等痴呆疾病尚无特效治疗方法,而由血管性病变所导致的认知功能损害的病因易于识别和干预;第四,大量研究已发现导致VCI的各种血管性危险因素同样也是AD的危险因素,临床诊断的VaD或AD中相当一部分是混合性痴呆,血管病变肯定是AD的重要发病机制之一,因此VCI的定义中包括了伴血管病变的AD,这就走出了传统上将AD与VaD二元划分的误区。因此国外学者提出VCI的概念,呼吁对血管性因素和血管病引起的认知损害给予充分重视,并提倡早期预防和干预。国外目前的研究已倾向于用VCI来代替VaD,因为它更全面、更有实际意义。
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第二,我国对VCI的重视远远不足,迫切需要提高医生对VCI的认识。老龄化已成为我国的重要问题,与老龄化相关的脑血管病及认知功能损害两大疾病的发病和患病明显增多。但有关两者的流行病学研究、临床研究、危险因素干预研究及其他相关研究开展得却很少,远不能满足卫生健康事业的需要。
第三,需要一个关于VCI的规范化指导意见。如何在实际工作中筛查、诊断、防治VCI患者?尽管目前在流行病学研究方法、认知功能评估工具、临床与影像学及病理改变相关性、分类、定义、病程、预后、治疗方面还存在许多不知晓和不一致,但还是迫切需要有一个相对统一的指导意见。
二、如何理解血管性认知功能损害的含义?
VCI的定义和分类:由血管因素导致或与之伴随的认知功能损害,可单独发生或与Alzheimer病(AD)伴发。VCI涵盖了由血管因素导致或与之相关的各种类型和程度的认知功能损害。通常包括两类,一类是血管性非痴呆的认知功能损害(V-CIND),其中包含主要表现为多认知功能域损害的血管性轻度认知功能损害(V-MCI);另一类就是传统的血管性痴呆(VaD)。
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VCI的内涵比传统VaD更加丰富:
1.“血管性”不特指脑出血或梗死,还包括各种可能影响脑功能的心脑血管病变,例如高血压、糖尿病、高血脂等均可视为VCI的血管因素。
2.“认知功能损害”包括各种类型、各种水平的认知下降。各种水平指:不仅包括痴呆,还包括未达到痴呆,但已存在轻、中度损害的认知功能障碍。各种类型指:并非一定要有记忆力障碍,只要有某些认知领域的功能下降,即使没有记忆力减退,仍可定性为认知功能损害。
VCI概念的意义:
1.痴呆多是严重的、不可逆转的认知功能损害,用痴呆诊断不能发现有认知损害但非痴呆的患者,而这些患者则是二级预防和治疗的重点,故使用VCI有重要的早期发现和干预的意义。
2.VCI患者的神经心理学改变以执行功能损害最为突出,而非目前痴呆诊断标准所强调的记忆损害。因此,对VCI的诊断应强调任何认知功能损害都重要,强调额叶功能和皮质下功能损害会增加诊断的敏感性和特异性。
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3.VCI的起病、临床表现和病程差异很大,因而诊断VCI必须强调有血管危险因素或血管事件。
4.应用VCI概念有重要的预防意义。
三、血管性危险因素在认知功能损害中的地位
近年来,许多大规模临床流行病学研究发现,有血管性危险因素的人群认识功能损害的发生率和患病率均高于无血管性危险因素的人群。这些因素包括:高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、高脂血症、肥胖、代谢综合征、周围血管病和吸烟等。研究显示,具有血管性危险因素越多,发生痴呆的危险越大。当具有一种危险因素时,发生痴呆的风险增加27%;但是当具有4种心血管危险因素时,风险则增加137%(图1)。
Hayden等在一项以社区为基础的大规模研究中,评估了心血管危险因素和事件与VaD之间的关系。结果发现,高血压可明显增加VaD风险[校正后的风险比 (aHR)为 2.42, 95% CI 0.95~7.44];卒中后VaD风险更是显著增加,无论女性 (aHR 16.90)还是男性 (aHR 10.95)(图2)。
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糖尿病也是VCI的主要血管性危险因素之一,在校正了年龄、性别、受教育程度、吸烟和循环系统疾病的影响后,糖尿病患者VaD的发病风险仍然明显增高,其相对危险(RR)及95% CI为2.54(1.35~4.78)。
心房颤动和冠心病均与VaD显著相关,其比值比(OR)及95% CI分别为4.4(1.4~13.9)和2.5(1.4~4.6)。此外,血浆低密度脂蛋白(LDL)水平增高可显著增加老年卒中患者发生痴呆的风险,其RR及95% CI为4.1(1.8~9.6)。
在我国,各种血管性危险因素的控制还相当不规范,患病率和发病率都很高。认识到其与认知功能损害之间的密切相关性,将进一步增强医务人员和社会对这些危险因素控制的意识,要使广大医务人员和社会认识到戒烟、体能锻炼、控制血管性危险因素、使用抗血小板药物和他汀等药物不仅能预防减少心脑血管疾病,还能预防认知功能损害和痴呆。
四、临床工作中如何识别血管性认知功能损害患者?
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出于预防意义的概念定义,使VCI涵盖了不同病因、发病机制、病理改变和临床表现的多种情况。自然也就不可能有惟一的、可操作的诊断标准,临床医生应该按照患者认知功能损害的类别来分别参照诊断标准,如VaD、皮质下缺血型血管性痴呆(SIVD)和V-CIND标准。
对于最具有早期发现和早期干预价值的V-CIND,《共识》建议的诊断标准如下:①不符合痴呆标准;②认知损害被认为是血管性,有突然起病、阶梯样病程、斑片状认知损害的证据;有动脉粥样硬化证据、局灶体征和影像学证据;有血管性危险因素,但不含仅有血管性危险因素而无梗死/缺血体征者。
鉴于诊断标准的多样性和不统一性,我们仍需要不断加深对VCI的了解,通过大量临床实践来探索和熟悉VCI不同分型的诊断标准。同时也提示我们预防和干预血管性危险因素对于VCI防治的重要性,如果能从源头上及早预防和干预,VCI的发生率自然也会随之下降。
五、血管性认知功能损害的防治
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《共识》提出,VCI的防治需要多学科长期、联合治疗,同时要重视对患者及其家属的教育咨询。主要包括以下3方面:
1.改善认知功能:应使用具有循证医学证据的药物,主要包括胆碱脂酶抑制剂(如多奈哌齐)、钙通道阻滞剂(如尼莫地平)、兴奋性氨基酸受体拮抗剂(如美金刚)3类药物。最新的临床试验和荟萃分析提示,尼莫地平治疗VaD、AD和混合性痴呆安全有效,值得重视和推广应用。
2.精神行为症状的治疗:对情感障碍可用选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRI),有试验报道,联合使用SSRI和尼莫地平可以提高血管性情感障碍的疗效。治疗激越、精神症状和异常行为等可选用不良反应小的不典型抗精神药物,并需密切观察。近期研究提示,胆碱脂酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体拮抗剂都能有效改善和控制患者的精神行为异常。
3.预防措施:① 预防包括一级预防(预防卒中发生)和二级预防(卒中急性期治疗、卒中康复和预防复发);② 预防VCI的关键在于早期识别和控制危险因素,控制血管性危险因素、预防卒中发生和复发以及卒中后有效的康复,都是很重要的措施;③ 重视调整生活方式,包括饮食控制、戒烟和适度锻炼。, http://www.100md.com