小血管病变选择何种洗脱支架?
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加拿大多伦多St. Michael医院Strauss在J Am Coll Cardiol 上发表了一篇述评,认为两种药物洗脱支架(DES)——西罗莫司洗脱支架(SES)和紫杉醇洗脱支架(PES)疗效相似。但对于小血管病变,SES治疗有减轻晚期管腔丢失的优势。
Strauss首先援引了德国慕尼黑科技大学Elezi等的回顾性研究(2058例)数据。该研究表明,与PES相比,SES可显著减少小血管靶病变血运重建(TLR)。尽管这是一项回顾性研究,但其大样本量和高冠脉造影随访率仍使结果颇具说服力。该发现对临床实践是否有指导意义?strauss认为需要思考下列问题:
第一,SES、PES治疗各种大小血管的相关数据是否一致?显然,对于同一种DES,大、中、小血管的晚期管腔丢失非常接近。但是,PES治疗小血管晚期管腔丢失最大,小血管中SES和PES的管腔丢失差异也最显著。小血管中的最大球囊扩张压力显著低于中等和大血管,因此可能是SES和PES在小血管中的展开程度不同造成了上述差异。为了验证这一点,应该采用血管内超声精确测量支架置入后小血管管腔面积。提高小血管中球囊扩张压力可能会减小上述差异。
第二,不同文献中相关数据是否一致?有另2项关于DES对小血管作用的研究结果近似,ISAR-SMART 3研究及Park等的小血管(≤2.75 mm)回顾性研究均表明,SES置入后晚期管腔丢失、再狭窄率和TLR率均显著低于PES。但是,一项重要的随机研究结果却有所不同。REALITY研究中平均参考血管直径为2.4 mm,其结果表明SES晚期管腔丢失方面优势显著(0.09 mm对0.31 mm),但其再狭窄率(7%对8.3%)和TLR率(6%对6.1%)与PES无显著差异。如何解释这一矛盾呢?该研究的特殊之处在于,SES置入后最小管腔直径比PES置入后小(2.08 mm对2.16 mm),这可能削弱了对晚期管腔丢失的益处。另外,晚期管腔丢失与再狭窄呈曲线相关性特点,这意味着和晚期管腔丢失较大者相比,丢失较小者的再狭窄率受不同DES间晚期管腔丢失差异的影响要小得多。
可见,目前的证据支持SES作为小血管病变的一线治疗手段,当然这还需要前瞻性随机多中心研究,或者其他中心的大样本经验加以验证。, http://www.100md.com