社区医学理论面面观(二)
之二社区医学产生的科学与社会基础
一、医学发展的历史回顾
现代医学发展的历史可以说就是医学专科化取得巨大成功的历史。从古代医学模式发展到现代医学模式经历了以下几个阶段。
1.神灵主义医学模式：在非常远古的时代，由于人们对自然界事物的认识非常有限，对风雨、雷电、地震、火山爆发这些自然现象不理解，就认为自然界是由超自然力量的神灵主宰的，健康是神灵对我们的恩赐，疾病是神灵对我们的惩罚。在当时人们只能被动地用占卜、求助神灵的方法来解除病痛。
2.自然哲学医学模式：在距今2000年前，产生了自然哲学的医学模式，如我国的中医学、古希腊医学。一直到现在，自然哲学的医学模式依然具有旺盛的生命力。
3.机械论的医学模式：18世纪瓦特发明了蒸汽机，有力地推动了科技的进步。法国著名科学家笛卡尔写了一本书《动物是机器》，笛卡尔把人比作一部复杂的爬行机器，人的心脏就是机器的发动机、四肢是杠杆、吃饭就是加油、生病就是故障、住院就是修理。现在看来笛卡尔的理论有很大的局限性，人是一个复杂的有机体，不是用机械的理论所能完全解释的，但它把医学从中世纪神学的统治下解放了出来，是一个历史性的进步。
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4.现代生物医学模式：现代医学发端于16世纪欧洲文艺复兴时期的科学革命，其标志是比利时医生维萨里的划时代著作《人体之构造》，这是人类医学史上第一部科学的解剖学专著，以此为起点，生理、病理、微生物、免疫学一系列基础学科相继建立，形成了一个庞大的基础医学、应用医学学科群，其间经历了约400年时间。
我们把神灵主义的医学模式、自然哲学的医学模式、机械论的医学模式称之为古代医学模式。从古代医学到现代医学，其科学体系发生了本质的变化。古代医学模式是立足于实践经验和整体思辩的方法，主要依靠对病人的全面了解和细致观察，根据自己的经验和书本上的记载做出猜测与判断。医生和病人具有鲜明的亲近性和协调性，行医行为淳朴而自然，医生以家庭服务为主，熟悉病人所处的环境，关注患者的心理状态，易于进入病人的世界，富有极大的照顾色彩。
在世界医学史上，19世纪是一个重要的转折时期，随着科学技术的进步，医生越来越不满足于希波克拉底氏的描述方法，仅仅靠审视病人的舌苔和尿液的颜色来判断四种体液的紊乱程度。1819年法国医生拉埃奈克发明了听诊器，小小一个听诊器第一次突破了人体的防线，使医生从外面就知道了体内的变化，一扇通向新世界的门打开了(结核病是拉埃奈克研究的重点，由于他经常为结核病人进行肺部听诊，自己也不幸染病，45岁就英年早逝，为科学献身)。1850年Helmholtz发明了检眼镜、1857年巴斯德发现了细菌、1858年魏尔啸发现了细胞分裂、1895年德国科学家伦琴发现了X射线、1896年Rocci发明了血压计、1901年Einthoven发明心电图机。古代医学模式要归之于那时对疾病认识的肤浅和治疗的乏术，一旦定位精确、手段完备的现代医学应用临床，自然取而代之。
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随着科学技术的进步，医生确立了其特权地位，病人因为不可能了解自己体内细微的变化而处于无能为力的地步，医生很少再去访视、守候病人，注意病人的家庭和生活环境，不再从宽广的背景下考察疾病的进展，只把兴趣集中于疾病和生物学因素，医生与病人间的距离随之而拉开。
这种进步的代价也是巨大的，随着人类医学科技的进步，各种先进的仪器设备和检查手段层出不穷。于是，医生看病变得简单而刻板，一切都由医疗仪器和检查化验结果说了算，医生只需要根据检查出来的结果进行治疗。医生和病人的亲密时代一去不返了，医生很少再去触摸病人，也不再有兴趣和时间与病人谈话，取而代之的是各种机器，医生与病人之间的距离越拉越大。初看上去，这样做并没有什么不好，因为医疗仪器的检查结果，往往比医生的个人经验更加可靠，但问题是，如果医生过分依赖医疗仪器，必然会导致检查多、化验多，导致病人看病贵。再有就是任何仪器都不是万能的，靠仪器检查误诊的例子并不鲜见，在这个时候，医生的经验就应该起到“纠错”的作用。何况冰冷的医疗仪器，永远无法代替医生对患者实施心理和精神上的关怀，毕竟，患者到医院是来"看医生"，而不是来"看仪器"。
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实例：仪器也杀人
《新民周刊》2005年12月7日报道，51岁的刘奇因心电图呈直线而被宣布死亡。在推往太平间的时候，如果他不是鬼使神差地动了动手指，又正巧被身边的家人发现，等待他的很可能就是焚化炉。家人迅速将刘奇推回原来的病房，强烈要求再次检验心电图。医生万般不情愿地连上仪器，结果还是直线，当即训斥道：“开什么玩笑，把死人推来推去!”刘奇的家人不死心，又推到隔壁病房去做心电图。结果令在场的医生大吃一惊，刘奇确实没死。人们将那台“草菅人命”的心电图机拆开一看，分别连接胸口、四肢的5根导线中竟然断了4根。医学的技术革命在医院里比比皆是：超声心动图代替了心脏听诊、B超代替了摸肝脾查腹水，胸片代替了心肺检查……传统的诊断方法纷纷“下岗”。医生经常不带听诊器，都是看着监护仪作记录。医疗器械故障并不可怕，可怕的是医生越来越习惯于依赖仪器设备，“望闻问切、视触叩听”这些最基本的物理诊断方法不知不觉中被淡忘了。而机械地应用各种医疗仪器的数据来诊断疾病，往往会削弱医师的综合判断能力，甚至引入歧途。行医愈来愈机械化，医学不再是触摸的艺术，比较像是解读机器讯号的科学了。医学愈来愈没有人情味。对病人而言，医师也不再是他们可以一诉衷肠的亲人或者密友了。医师和病人的距离，因对医疗仪器的过度依赖和使用而越行越远。"医生要善于应用各种诊疗手段，但决不能成为它们的奴隶，2000年美国家庭医学年会的主题就是“还医学以人道主义”。
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5.生物-心理-社会医学模式：美国医生G.l.Engle于1977年首先提出了生物-心理-社会医学模式的概念，社区医学就是这一模式向操作化发展的重大成果。
二、医学专科化的发展及其顶峰：
医学专科化进程由于20世纪现代科学技术的推波助澜得以突飞猛进。研究目标从人体系统、器官、组织深入到细胞、亚细胞和生物大分子层次。向微观世界的深入使疾病在生物学方面得到了精确的定位，诊断、治疗、预防都以高度特异性为追求目标，对疾病进行了详尽的分类和研究，找到了一系列行之有效的治疗办法。
20世纪40年代，青霉素研制成功并用于临床，堪称现代医学史上的一座里程碑，其高度的针对性，拯救了许多严重感染的濒危病人，此后各种新药、疫苗等相继出现，使医生手中掌握了强有力的武器，使千百年来威胁人类生命的主要疾病得以控制，使以传染病和营养不良为对象的第一次卫生革命在发达国家得以完成。医学专科化的成功形成了以医院为中心、以专科医生为主导、以消灭生物学疾病为目标的生物医学模式取得了统治性地位。
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公众和学术界一度弥漫着颇为乐观的气氛，似乎只要有高度现代化的医院、医学研究机构和足够的投资，沿着生物医学高度专科化的方向发展下去，人类将能控制和消灭任何疾病。然而，对医学专科化的盲目乐观并没有持续多久，新的问题就出现了，仅靠原来的专科化思维和手段便显得回天乏术。医疗卫生事业面临着重大的改革，即从医疗为主型转向医疗预防保健型，以纠正医学专科化的偏差，历史呼唤全科医生的回归。
三、社区医学产生和发展的背景
自20世纪中期开始，工业化、现代化和城市化的迅速发展不断冲击着传统的“农耕文化”，公众的社会生活日趋“社区化”，社区成为社会各个方面伸向个人生活的触须的交汇处。社区医学的产生并非人为地追求某种科学领域的结果，而是时代发展的必然趋势，是社会的需求使其应运而生。
1.人口的迅速增长和老龄化
第二次世界大战以后，世界各国的经济条件普遍改善，卫生事业迅速发展，造成人口大批死亡的传染病得到有效控制，人口死亡率明显下降，促进了人口的增长和老龄化。联合国规定，一个国家或地区60岁以上人口超过总人口的10%，或65岁以上人口超过总人口的7%，即为老年型国家或地区。1865年法国第一个步入老年型国家，1890年瑞典也加入这一行列，随后英国、爱尔兰、德国、美国、比利时、加拿大、意大利、日本相继进入老龄化国家，到1992年已有57个国家和地区进入老年型国家或地区行列。
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由于我国上世纪五六十年代的高出生率和七八十年代以后严格的独生子女政策，造成我国老龄化的速度非常之快，到2000年，我国60岁以上老年人口已达1.26亿，正式宣告进入老年型社会。西方发达国家从成年型转变为老年型国家一般需要100年时间，而我国只用了短短20年时间，在世界上是最快的，用不了多长时间我们将比美国人“更老”。
西方发达国家是在高度发达之后才跨入老年型国家，而我国却是“国未富、人先老”。在世界66个老年型国家中，我国是最穷的老年型国家，人均国民生产总值是世界老年型国家的1/26。老年人口的增加、社会劳动人口比例下降、赡养系数的增大，这种压力不但在我国，就连西方发达国家也不堪重负，老龄化已成为全球范围的重大社会问题，1999年联合国大会将该年确定为“国际老人年”。
老年人退休后大多留在社区生活，社区是老年人直接依靠的重要资源，为老年人提供社区服务和社会支持已迫在眉睫。老年人由于器官老化，生理功能衰退，心脑血管疾病、慢性呼吸道疾病、癌症、糖尿病、老年性痴呆等慢性退行性疾病越来越多，且一体多病。上海市有关部门1998年抽样调查发现，65岁以上老年人患各种慢性病者达77%，有50%的老年人患有3种及3种以上的慢性病。种种变化使老年人的生活质量全面下降，"长寿"与"健康"成为相互矛盾的目标，而生物医学专科化的高度发展又加剧了这一矛盾，并因其服务的狭窄性，片断性和昂贵，对解决这一矛盾无能为力，如何利用最少的资源去照顾尽可能多的特殊人群，这是各国都普遍关注的问题。老年病人以慢性病为主，病程长，护理和康复的工作量大，没有必要在医院接受恢复性治疗，回到社区和家庭接受各种社区医疗照顾是最佳选择。根据国外的经验，解决老年人健康长寿、老有所医问题，其根本措施是以社区为载体，广泛利用家庭资源、社区资源和社会资源，实施社区干预，开展社区卫生服务，设立家庭病床，为老年人提供医疗、预防、保健、康复一体化的综合服务，把大部分问题解决在社区，既方便病人就医，又能降低医疗费用，是国际社会普遍倡导的经济而有效的模式。
(石家庄市社区卫生服务管理中心副主任梁震宇), 百拇医药
一、医学发展的历史回顾
现代医学发展的历史可以说就是医学专科化取得巨大成功的历史。从古代医学模式发展到现代医学模式经历了以下几个阶段。
1.神灵主义医学模式：在非常远古的时代，由于人们对自然界事物的认识非常有限，对风雨、雷电、地震、火山爆发这些自然现象不理解，就认为自然界是由超自然力量的神灵主宰的，健康是神灵对我们的恩赐，疾病是神灵对我们的惩罚。在当时人们只能被动地用占卜、求助神灵的方法来解除病痛。
2.自然哲学医学模式：在距今2000年前，产生了自然哲学的医学模式，如我国的中医学、古希腊医学。一直到现在，自然哲学的医学模式依然具有旺盛的生命力。
3.机械论的医学模式：18世纪瓦特发明了蒸汽机，有力地推动了科技的进步。法国著名科学家笛卡尔写了一本书《动物是机器》，笛卡尔把人比作一部复杂的爬行机器，人的心脏就是机器的发动机、四肢是杠杆、吃饭就是加油、生病就是故障、住院就是修理。现在看来笛卡尔的理论有很大的局限性，人是一个复杂的有机体，不是用机械的理论所能完全解释的，但它把医学从中世纪神学的统治下解放了出来，是一个历史性的进步。
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4.现代生物医学模式：现代医学发端于16世纪欧洲文艺复兴时期的科学革命，其标志是比利时医生维萨里的划时代著作《人体之构造》，这是人类医学史上第一部科学的解剖学专著，以此为起点，生理、病理、微生物、免疫学一系列基础学科相继建立，形成了一个庞大的基础医学、应用医学学科群，其间经历了约400年时间。
我们把神灵主义的医学模式、自然哲学的医学模式、机械论的医学模式称之为古代医学模式。从古代医学到现代医学，其科学体系发生了本质的变化。古代医学模式是立足于实践经验和整体思辩的方法，主要依靠对病人的全面了解和细致观察，根据自己的经验和书本上的记载做出猜测与判断。医生和病人具有鲜明的亲近性和协调性，行医行为淳朴而自然，医生以家庭服务为主，熟悉病人所处的环境，关注患者的心理状态，易于进入病人的世界，富有极大的照顾色彩。
在世界医学史上，19世纪是一个重要的转折时期，随着科学技术的进步，医生越来越不满足于希波克拉底氏的描述方法，仅仅靠审视病人的舌苔和尿液的颜色来判断四种体液的紊乱程度。1819年法国医生拉埃奈克发明了听诊器，小小一个听诊器第一次突破了人体的防线，使医生从外面就知道了体内的变化，一扇通向新世界的门打开了(结核病是拉埃奈克研究的重点，由于他经常为结核病人进行肺部听诊，自己也不幸染病，45岁就英年早逝，为科学献身)。1850年Helmholtz发明了检眼镜、1857年巴斯德发现了细菌、1858年魏尔啸发现了细胞分裂、1895年德国科学家伦琴发现了X射线、1896年Rocci发明了血压计、1901年Einthoven发明心电图机。古代医学模式要归之于那时对疾病认识的肤浅和治疗的乏术，一旦定位精确、手段完备的现代医学应用临床，自然取而代之。
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随着科学技术的进步，医生确立了其特权地位，病人因为不可能了解自己体内细微的变化而处于无能为力的地步，医生很少再去访视、守候病人，注意病人的家庭和生活环境，不再从宽广的背景下考察疾病的进展，只把兴趣集中于疾病和生物学因素，医生与病人间的距离随之而拉开。
这种进步的代价也是巨大的，随着人类医学科技的进步，各种先进的仪器设备和检查手段层出不穷。于是，医生看病变得简单而刻板，一切都由医疗仪器和检查化验结果说了算，医生只需要根据检查出来的结果进行治疗。医生和病人的亲密时代一去不返了，医生很少再去触摸病人，也不再有兴趣和时间与病人谈话，取而代之的是各种机器，医生与病人之间的距离越拉越大。初看上去，这样做并没有什么不好，因为医疗仪器的检查结果，往往比医生的个人经验更加可靠，但问题是，如果医生过分依赖医疗仪器，必然会导致检查多、化验多，导致病人看病贵。再有就是任何仪器都不是万能的，靠仪器检查误诊的例子并不鲜见，在这个时候，医生的经验就应该起到“纠错”的作用。何况冰冷的医疗仪器，永远无法代替医生对患者实施心理和精神上的关怀，毕竟，患者到医院是来"看医生"，而不是来"看仪器"。
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实例：仪器也杀人
《新民周刊》2005年12月7日报道，51岁的刘奇因心电图呈直线而被宣布死亡。在推往太平间的时候，如果他不是鬼使神差地动了动手指，又正巧被身边的家人发现，等待他的很可能就是焚化炉。家人迅速将刘奇推回原来的病房，强烈要求再次检验心电图。医生万般不情愿地连上仪器，结果还是直线，当即训斥道：“开什么玩笑，把死人推来推去!”刘奇的家人不死心，又推到隔壁病房去做心电图。结果令在场的医生大吃一惊，刘奇确实没死。人们将那台“草菅人命”的心电图机拆开一看，分别连接胸口、四肢的5根导线中竟然断了4根。医学的技术革命在医院里比比皆是：超声心动图代替了心脏听诊、B超代替了摸肝脾查腹水，胸片代替了心肺检查……传统的诊断方法纷纷“下岗”。医生经常不带听诊器，都是看着监护仪作记录。医疗器械故障并不可怕，可怕的是医生越来越习惯于依赖仪器设备，“望闻问切、视触叩听”这些最基本的物理诊断方法不知不觉中被淡忘了。而机械地应用各种医疗仪器的数据来诊断疾病，往往会削弱医师的综合判断能力，甚至引入歧途。行医愈来愈机械化，医学不再是触摸的艺术，比较像是解读机器讯号的科学了。医学愈来愈没有人情味。对病人而言，医师也不再是他们可以一诉衷肠的亲人或者密友了。医师和病人的距离，因对医疗仪器的过度依赖和使用而越行越远。"医生要善于应用各种诊疗手段，但决不能成为它们的奴隶，2000年美国家庭医学年会的主题就是“还医学以人道主义”。
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5.生物-心理-社会医学模式：美国医生G.l.Engle于1977年首先提出了生物-心理-社会医学模式的概念，社区医学就是这一模式向操作化发展的重大成果。
二、医学专科化的发展及其顶峰：
医学专科化进程由于20世纪现代科学技术的推波助澜得以突飞猛进。研究目标从人体系统、器官、组织深入到细胞、亚细胞和生物大分子层次。向微观世界的深入使疾病在生物学方面得到了精确的定位，诊断、治疗、预防都以高度特异性为追求目标，对疾病进行了详尽的分类和研究，找到了一系列行之有效的治疗办法。
20世纪40年代，青霉素研制成功并用于临床，堪称现代医学史上的一座里程碑，其高度的针对性，拯救了许多严重感染的濒危病人，此后各种新药、疫苗等相继出现，使医生手中掌握了强有力的武器，使千百年来威胁人类生命的主要疾病得以控制，使以传染病和营养不良为对象的第一次卫生革命在发达国家得以完成。医学专科化的成功形成了以医院为中心、以专科医生为主导、以消灭生物学疾病为目标的生物医学模式取得了统治性地位。
, http://www.100md.com
公众和学术界一度弥漫着颇为乐观的气氛，似乎只要有高度现代化的医院、医学研究机构和足够的投资，沿着生物医学高度专科化的方向发展下去，人类将能控制和消灭任何疾病。然而，对医学专科化的盲目乐观并没有持续多久，新的问题就出现了，仅靠原来的专科化思维和手段便显得回天乏术。医疗卫生事业面临着重大的改革，即从医疗为主型转向医疗预防保健型，以纠正医学专科化的偏差，历史呼唤全科医生的回归。
三、社区医学产生和发展的背景
自20世纪中期开始，工业化、现代化和城市化的迅速发展不断冲击着传统的“农耕文化”，公众的社会生活日趋“社区化”，社区成为社会各个方面伸向个人生活的触须的交汇处。社区医学的产生并非人为地追求某种科学领域的结果，而是时代发展的必然趋势，是社会的需求使其应运而生。
1.人口的迅速增长和老龄化
第二次世界大战以后，世界各国的经济条件普遍改善，卫生事业迅速发展，造成人口大批死亡的传染病得到有效控制，人口死亡率明显下降，促进了人口的增长和老龄化。联合国规定，一个国家或地区60岁以上人口超过总人口的10%，或65岁以上人口超过总人口的7%，即为老年型国家或地区。1865年法国第一个步入老年型国家，1890年瑞典也加入这一行列，随后英国、爱尔兰、德国、美国、比利时、加拿大、意大利、日本相继进入老龄化国家，到1992年已有57个国家和地区进入老年型国家或地区行列。
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由于我国上世纪五六十年代的高出生率和七八十年代以后严格的独生子女政策，造成我国老龄化的速度非常之快，到2000年，我国60岁以上老年人口已达1.26亿，正式宣告进入老年型社会。西方发达国家从成年型转变为老年型国家一般需要100年时间，而我国只用了短短20年时间，在世界上是最快的，用不了多长时间我们将比美国人“更老”。
西方发达国家是在高度发达之后才跨入老年型国家，而我国却是“国未富、人先老”。在世界66个老年型国家中，我国是最穷的老年型国家，人均国民生产总值是世界老年型国家的1/26。老年人口的增加、社会劳动人口比例下降、赡养系数的增大，这种压力不但在我国，就连西方发达国家也不堪重负，老龄化已成为全球范围的重大社会问题，1999年联合国大会将该年确定为“国际老人年”。
老年人退休后大多留在社区生活，社区是老年人直接依靠的重要资源，为老年人提供社区服务和社会支持已迫在眉睫。老年人由于器官老化，生理功能衰退，心脑血管疾病、慢性呼吸道疾病、癌症、糖尿病、老年性痴呆等慢性退行性疾病越来越多，且一体多病。上海市有关部门1998年抽样调查发现，65岁以上老年人患各种慢性病者达77%，有50%的老年人患有3种及3种以上的慢性病。种种变化使老年人的生活质量全面下降，"长寿"与"健康"成为相互矛盾的目标，而生物医学专科化的高度发展又加剧了这一矛盾，并因其服务的狭窄性，片断性和昂贵，对解决这一矛盾无能为力，如何利用最少的资源去照顾尽可能多的特殊人群，这是各国都普遍关注的问题。老年病人以慢性病为主，病程长，护理和康复的工作量大，没有必要在医院接受恢复性治疗，回到社区和家庭接受各种社区医疗照顾是最佳选择。根据国外的经验，解决老年人健康长寿、老有所医问题，其根本措施是以社区为载体，广泛利用家庭资源、社区资源和社会资源，实施社区干预，开展社区卫生服务，设立家庭病床，为老年人提供医疗、预防、保健、康复一体化的综合服务，把大部分问题解决在社区，既方便病人就医，又能降低医疗费用，是国际社会普遍倡导的经济而有效的模式。
(石家庄市社区卫生服务管理中心副主任梁震宇), 百拇医药