血管钙化为CKD患者敲响警钟
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心血管疾病在慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者中非常普遍,是导致患者残疾和死亡的主要原因。2005年Kramer等对41例CKD3~5期患者的研究表明,不伴糖尿病者(n=28)冠状动脉钙化发生率为25%,伴糖尿病者(n=13)高达93%。2004年Spiegel等研究发现,肾小球滤过率(GFR)<15 ml/min的CKD患者伴(n=73)与不伴(n=56)糖尿病者中冠状动脉钙化发生率分别为73%和54%。近年研究提示,CKD患者的骨及矿物质代谢紊乱可能通过血管钙化的机制导致心血管疾病。
血管钙化的危险因素
流行病学和临床资料提示,CKD患者发生血管钙化的危险因素包括高龄、吸烟、高血压、糖尿病、脂代谢异常、肥胖、运动不足,还包括尿毒症相关因素如内分泌(甲状旁腺素、甲状旁腺素相关肽、维生素D、雌激素等)和钙磷代谢紊乱、慢性炎症、使用磷结合剂和肝素等。其中钙磷代谢紊乱及与之相关的血管钙化发生率增加受到广泛关注。血管钙化与粥样硬化斑块数量和心血管事件的发生密切相关,目前被认为是强有力的心血管病死率和总死亡率预测因素。许多CKD患者在发生心血管事件之前即有广泛的血管钙化, CKD患者的血管和瓣膜钙化较普通人群更快和严重。
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血管钙化的病理及临床表现
CKD 患者动脉钙化主要有两种形式。一是内膜钙化,为动脉粥样硬化的表现之一,钙化发生在斑块形成晚期,局限于粥样斑块内,可使管腔狭窄,血流减少,晚期血管堵塞,导致组织缺血坏死,发生在冠状动脉可致心肌梗死、心律失常和猝死。二是中层钙化,又称Monckeberg 钙化,发生在动脉中层,主要累及内弹力膜,整条动脉受累,中膜钙化是CKD血管钙化的特点,它不阻塞管腔,但使血管顺应性降低,进而引起血流动力学异常,表现为收缩压升高、舒张压降低,脉压增宽,最终引起左室肥大、冠状动脉灌注不足。
还有一类较特殊的血管钙化,称为钙化防御或钙性尿毒症性小动脉病(CUA),主要表现为小动脉血管壁中层钙化、内膜增生,血管纤维化伴周围组织缺血性坏死,出现皮肤溃疡甚至坏疽,多见于CKD 5 期患者,发生率为1%~4.1% 。
血管钙化的病理生理机制
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近年来,血管钙化被认为是一种类似于骨和软骨形成的主动调节过程,主要特征是血管平滑肌细胞(VSMC)发生骨样变化。VSMC在许多因素刺激下能转分化为成骨细胞样细胞,这是血管钙化的中心环节。目前推测CKD5期血管钙化的发生经过三个步骤,首先VSMC转分化为成骨样细胞,然后这些细胞产生胶原和非胶原的基质蛋白作为矿化的核心,最后当促进矿化的动力(如钙磷乘积增加、高磷血症) 超过了矿化抑制物(如胎球蛋白和基质Gla蛋白) 的作用,核心便开始矿化。研究已证实尿毒症患者血清能诱导钙化及体外VSMC的成骨细胞分化,明确导致血管钙化的潜在激活物十分重要。
临床资料显示,血管钙化与钙磷代谢异常有关,其中高磷血症及钙磷乘积升高的作用较受重视。体外研究发现,在暴露高磷环境下,部分VSMC可出现矿化,另有部分细胞表达成骨细胞表型,最终引起细胞钙化。高钙、高磷及高钙磷乘积可通过被动诱导或直接作用于VSMC而促进骨外钙化。低转化性骨病是引起血管钙化的最大危险因素,无动力型骨骼不能处理急性钙负荷。CKD患者应避免过量使用钙剂及钙三醇,防止过度抑制甲状旁腺素分泌。此外,慢性炎症、脂代谢异常、透析持续时间延长等均可促进血管钙化。
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血管钙化的检测
目前,检查血管钙化的手段有X线平片、超声、同位素闪烁成像、CT扫描等,但均不能分辨钙化位于血管内层或中层,且缺乏公认的标准化检测系统,可重复性尚待证实。X线平片简便易行,但敏感性不够且不易定量,更适于筛查血管钙化的患病率。超声也可用于评价血管及瓣膜钙化的程度,但仅可进行半定量分析。CT 可显示心脏和大血管钙化,但扫描时间长,难以完全克服心脏搏动的影响。最新的超高速CT扫描(电子束CT及更先进的多层螺旋CT扫描)可选择性地在心脏舒张期内成像,避免伪影形成,为冠状动脉及主动脉钙化的检测提供了重复性好的定量手段,但其可靠性还需进一步验证。99mTC 亚甲基二磷酸吡啶核苷酸全身骨扫描可显示心、肺等处钙化,但灵敏度差。
血管钙化的防治
血管钙化很难治疗,肾移植也不能阻止其进展,目前多数治疗方案都着重于预防和控制。控制血磷水平是首要目标之一,措施包括:① 饮食控制;② 应用不含钙的磷结合剂renagel、碳酸镧、盐酸司维拉姆等纠正高血磷,降低钙磷乘积;③ 减轻钙负荷,减少肠道钙吸收,应用高钙透析液和含钙的磷结合剂;④ 合理应用维生素D包括活性维生素D、维生素D类似物paricalcitol、钙模拟剂cinacalcet等,将甲状旁腺素控制在适宜范围;⑤ 对于严重的继发性甲旁亢行甲状旁腺部分切除;⑥ 充分透析,增加透析频率和时间,可采用每日透析或每日夜间透析,增加磷及潜在促进血管钙化的尿毒素的清除;⑦ 纠正脂代谢紊乱及慢性炎症状态;⑧ 应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂改善血管顺应性,减慢脉搏波速度和减轻左室肥厚。, 百拇医药