循证护理实践应用进展学习班第五单元 病人安全管理循证证据(上)
近年来，病人安全问题日益引起世界卫生组织(WHO)和众多国家医疗卫生行业的高度关注，病人安全成为医院管理领域最重视的议题之一。据WHO调查报告，发达国家的住院病人不安全事件的发生率高达3.55%～16.6%，即平均每10个住院病人就有一个经历了不安全事件。其中70%的不安全事件导致暂时性失能，14%导致死亡。
2004年世界卫生组织召集各国卫生部高级官员和医学专家在日内瓦共同发起“病人安全世界联盟”运动，旨在减少医疗护理中的不安全因素，以确保病人安全。在病人安全世界联盟成立大会上，时任WHO总干事李钟郁指出，“卫生保健的改善也许是过去100年人类取得的最大成就。但在某种程度上，改善病人在医院里的安全是捍卫已取得成就的最好方式。”病人安全世界联盟的主要使命是“提升病人安全”，实现“病人安全为主”目标；采取有效联合行动以减少医疗保健中日益增长的副作用以及对病人生命的冲击；要求成员国建立和强化必要的科学体系以改进病人安全，提高卫生保健质量；制定全球规范和标准，鼓励研究以及支持成员国在制定病人安全政策和实践中所做的努力。
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医疗机构联合评鉴委员会国际部(TheJointCommissionInternational，JCI)作为“病人安全世界联盟”主要合作伙伴，每年发布全球病人安全目标。2007年的安全目标是：
1.准确辨识病人
2.促进有效沟通：交接过程，发生歧义的简写，接听电话，化验和检查结果的报告时限
3.改善高危险药物给药安全
4.预防手术相关错误：错误的病人，错误的部位，错误的手术方式
5.减少健康照顾相关感染
6.减少病人因跌倒伤害所致风险
中国医院协会2006年12月第一次发布了中国病人安全目标，卫生部特地为中国病人安全目标发布作序。中国病人安全目标如下：
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1.提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度
2.提高病房与门诊用药的安全性
3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
4.建立临床实验室“危急值”报告制
5.严格防止手术患者、部位及术式错误的发生
6.严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范
7.防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生
8.鼓励主动报告医疗不良事件
针对以上安全目标，本文介绍一系列与病人安全相关的循证证据，以供参考。
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■预防手术相关错误的指南
JCI将“避免错误的手术部位、错误的手术病人及错误的手术方式，建立并使用术前确认程序”作为主要目标之一。诸多医疗卫生行政机构和专业团体的专家和学者，通过大量的临床研究证据，结合自身积累的丰富经验，建立了预防错误的手术部位、错误的手术病人及错误的手术方式的相关规则。这些规则在通过40余个医学专业委员会的反复实践和论证，最终达成共识，成为医学专业领域内共同认可的规则，被称作“预防错误的手术部位、错误的手术病人及错误的手术方式的规范”、“普遍规则”或“通用指南”，美国外科医师协会和手术室护士协会也公开表明支持预防手术相关错误的立场。
1.术前确认程序
目的：
*确保所有相关的记录文件和所有检查在手术开始之前都已经收集齐全
, 百拇医药 *病人的各种检查资料相互之间没有互相排斥
*与病人的期望，与手术团队预期要进行的手术病人，手术部位，手术程序及植入物一致
*任何检查结果的遗失，各种检查所显示的与原诊断存在的差异都应该在手术程序开始之前提出来。
程序：从决定手术开始到手术正式开始之前的“暂停瞬间”之间。此过程是一个动态的，持续不断地收集病人资料，病人经历各种部门的诊断性检查，以及完成手术前的各种准备的过程，确认时间节点包括：
*排定手术时间时
*病人接入手术室时
*病人进入手术房间时
*清醒病人被使用镇静剂前
, 百拇医药
*各岗位，各班，各部门护士交接班时
确认程序执行时尽量让病人共同参与。建议使用手术确认清单以确认应该保存的记录，全部的检查资料如病历，化验，影像学检查如X光片，要求带入的药物和植入物型号以及需要特殊准备的手术设备。
2.标记手术部位
目的：清楚无误地将预期进行的手术切口或手术穿刺部位标示出来。
程序：主要对
*有左右侧之分如左肾或右肾切除术
*多结构的手术部位如手指和脚趾
*多节段的手术部位如第几脊椎手术
*预期手术的切口部位或最接近的部位必须明确清晰地被标示，在经过手术区皮肤准备和消毒皮肤后仍然清楚可辨
, 百拇医药
*建议由主刀医生亲自标记
*最好是在病人清醒时进行标记，便于让病人共同参与
*要求每一个医疗结构内部的标记方式统一和前后一致并没有歧义
*同时禁止其他非手术部位的随意标记
*若病人拒绝手术部位标记时要能熟知相应的替代方案。以下情况可不标记：
*单器官手术
*未成熟儿
*置管位置或切口位置尚不能确定的手术
*齿科手术应使用不同牙齿的学名或使用牙齿排列视图标记
*建议在非手术科室的病人进行侵入性诊治措施时，也必须有事前的知情同意和开始前的暂停程序。
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3.手术划刀前暂停
目的：执行最后的确认程序以保证手术是针对正确的病人，正确的手术部位和正确的手术方式以及正确的植入物。
程序：
*手术团队每个成员都要表现出主动的沟通，以保证共同来确认
*通常由手术团队中大家公认被授权主持最后确认程序的人来实施最后确认程序
*使用手术确认清单以确保正确的病人，正确的手术部位，正确的手术方式和正确的手术体位以及正确的植入物
*手术划刀前暂停中要排除任何一个疑点直至所有信息都清楚无误。
本单元答题说明详见第12版“答题授学分”特别提示。
(◆复旦大学附属中山医院徐建鸣), 百拇医药
2004年世界卫生组织召集各国卫生部高级官员和医学专家在日内瓦共同发起“病人安全世界联盟”运动，旨在减少医疗护理中的不安全因素，以确保病人安全。在病人安全世界联盟成立大会上，时任WHO总干事李钟郁指出，“卫生保健的改善也许是过去100年人类取得的最大成就。但在某种程度上，改善病人在医院里的安全是捍卫已取得成就的最好方式。”病人安全世界联盟的主要使命是“提升病人安全”，实现“病人安全为主”目标；采取有效联合行动以减少医疗保健中日益增长的副作用以及对病人生命的冲击；要求成员国建立和强化必要的科学体系以改进病人安全，提高卫生保健质量；制定全球规范和标准，鼓励研究以及支持成员国在制定病人安全政策和实践中所做的努力。
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医疗机构联合评鉴委员会国际部(TheJointCommissionInternational，JCI)作为“病人安全世界联盟”主要合作伙伴，每年发布全球病人安全目标。2007年的安全目标是：
1.准确辨识病人
2.促进有效沟通：交接过程，发生歧义的简写，接听电话，化验和检查结果的报告时限
3.改善高危险药物给药安全
4.预防手术相关错误：错误的病人，错误的部位，错误的手术方式
5.减少健康照顾相关感染
6.减少病人因跌倒伤害所致风险
中国医院协会2006年12月第一次发布了中国病人安全目标，卫生部特地为中国病人安全目标发布作序。中国病人安全目标如下：
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1.提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度
2.提高病房与门诊用药的安全性
3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
4.建立临床实验室“危急值”报告制
5.严格防止手术患者、部位及术式错误的发生
6.严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范
7.防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生
8.鼓励主动报告医疗不良事件
针对以上安全目标，本文介绍一系列与病人安全相关的循证证据，以供参考。
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■预防手术相关错误的指南
JCI将“避免错误的手术部位、错误的手术病人及错误的手术方式，建立并使用术前确认程序”作为主要目标之一。诸多医疗卫生行政机构和专业团体的专家和学者，通过大量的临床研究证据，结合自身积累的丰富经验，建立了预防错误的手术部位、错误的手术病人及错误的手术方式的相关规则。这些规则在通过40余个医学专业委员会的反复实践和论证，最终达成共识，成为医学专业领域内共同认可的规则，被称作“预防错误的手术部位、错误的手术病人及错误的手术方式的规范”、“普遍规则”或“通用指南”，美国外科医师协会和手术室护士协会也公开表明支持预防手术相关错误的立场。
1.术前确认程序
目的：
*确保所有相关的记录文件和所有检查在手术开始之前都已经收集齐全
, 百拇医药 *病人的各种检查资料相互之间没有互相排斥
*与病人的期望，与手术团队预期要进行的手术病人，手术部位，手术程序及植入物一致
*任何检查结果的遗失，各种检查所显示的与原诊断存在的差异都应该在手术程序开始之前提出来。
程序：从决定手术开始到手术正式开始之前的“暂停瞬间”之间。此过程是一个动态的，持续不断地收集病人资料，病人经历各种部门的诊断性检查，以及完成手术前的各种准备的过程，确认时间节点包括：
*排定手术时间时
*病人接入手术室时
*病人进入手术房间时
*清醒病人被使用镇静剂前
, 百拇医药
*各岗位，各班，各部门护士交接班时
确认程序执行时尽量让病人共同参与。建议使用手术确认清单以确认应该保存的记录，全部的检查资料如病历，化验，影像学检查如X光片，要求带入的药物和植入物型号以及需要特殊准备的手术设备。
2.标记手术部位
目的：清楚无误地将预期进行的手术切口或手术穿刺部位标示出来。
程序：主要对
*有左右侧之分如左肾或右肾切除术
*多结构的手术部位如手指和脚趾
*多节段的手术部位如第几脊椎手术
*预期手术的切口部位或最接近的部位必须明确清晰地被标示，在经过手术区皮肤准备和消毒皮肤后仍然清楚可辨
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*建议由主刀医生亲自标记
*最好是在病人清醒时进行标记，便于让病人共同参与
*要求每一个医疗结构内部的标记方式统一和前后一致并没有歧义
*同时禁止其他非手术部位的随意标记
*若病人拒绝手术部位标记时要能熟知相应的替代方案。以下情况可不标记：
*单器官手术
*未成熟儿
*置管位置或切口位置尚不能确定的手术
*齿科手术应使用不同牙齿的学名或使用牙齿排列视图标记
*建议在非手术科室的病人进行侵入性诊治措施时，也必须有事前的知情同意和开始前的暂停程序。
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3.手术划刀前暂停
目的：执行最后的确认程序以保证手术是针对正确的病人，正确的手术部位和正确的手术方式以及正确的植入物。
程序：
*手术团队每个成员都要表现出主动的沟通，以保证共同来确认
*通常由手术团队中大家公认被授权主持最后确认程序的人来实施最后确认程序
*使用手术确认清单以确保正确的病人，正确的手术部位，正确的手术方式和正确的手术体位以及正确的植入物
*手术划刀前暂停中要排除任何一个疑点直至所有信息都清楚无误。
本单元答题说明详见第12版“答题授学分”特别提示。
(◆复旦大学附属中山医院徐建鸣), 百拇医药