扩大供体来源 加强术后管理
□张小东 吴玉华
扩大供体来源
据卫生部统计数据表明，我国每年约有150万名的患者等待器官移植。然而，由于器官的短缺，能够有幸接受器官移植治疗的患者还不足1万人，绝大多数患者处于痛苦的等待之中，甚至在等待中错过了治疗机会。在一项全球范围的肾功能衰竭病因调查中，专家发现终末期肾功能衰竭的人群仍在持续增加。面对庞大的等待接受肾移植的患者人群，每年仅能够完成的小部分移植数量，显然难以满足这种需求。我们所能做的就是尽量缓解供需之间的矛盾。如何才能做好这一点？一方面需要扩大供体来源，另一方面需要加强对肾移植患者的术后管理。
扩大供体来源
大力开展亲属活体肾移植。活体肾移植近年来开展的数量逐渐上升。在去年11月的“全国人体器官移植技术临床应用管理峰会”上，武汉一家医院报告活体肾移植比例已接近全部肾移植的40%。截止到去年11月，北京朝阳医院完成肾移植89例，其中活体肾移植21例。
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活体肾移植在我国甚至在全世界的开展都有很大差异。在日本、韩国、埃及等国家，活体肾移植比例超过90%，美国、加拿大等国的活体肾移植接近50%，而在欧洲的多数国家，活体肾移植在10%～20%，意大利最低，小于5%。这些差距的产生受很多因素影响，如各国的法律、宗教信仰、经济状况、医疗体制、传统观念等。尽管各国活体肾移植差距较大，但总体上看，上升的趋势是明显的。活体肾移植之所以开展的相对滞后，一个很重要的原因就是人们担心供者的健康问题，这些担心者除了供者周围的亲戚、朋友外，还有医护人员。
活体器官捐献应当本着自愿、无偿，对供者无伤害、无胁迫的原则。由于活体肾移植供者的特殊性，我们必须积极慎重的开展这项工作。在我国现时条件下，活体供者只能是直系亲属(也称生物学相关者)和夫妻(夫妻生活至少3年)，朋友或陌生人供体是禁止的。在有些国家，来自陌生人的供体所占器官来源的比例更大一些，这些区别也源于人们的文化背景、受教育程度和医疗体制的不同。
活体肾移植的效果要好于尸体肾移植，优点在于：器官的缺血时间短；手术是在准备充分的情况下进行；直系亲属间有较好的组织配型。但是，应当特别强调的是每一例手术都涉及到两个人的性命，医生既要考虑到手术后患者的预后，更要关注供者的身体状况，因为后者是健康人。通常，在决定是否能够成为供者前，除了必须有合适的血型、组织配型及淋巴毒检查结果外，还要考虑到供者的全身状况，特别要注意是否有高血压、糖尿病、高血脂，以及供者本身的肾功能。因为上述这些问题易导致供者的肾脏受损。如果供者在捐出自己的一只肾脏几年后，甚至几个月也会出现肾功能不全，这就违背了亲属活体供肾的初衷。
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活体供肾究竟对供者有无损害？损害的程度如何？北京朝阳医院开展的亲属活体供肾总数近70例，最早的供肾者已经供肾后生活了6年，从对这些供者的身体检查结果看，他们的身体状况是良好的。美国克里夫兰医院泌尿外科对活体捐肾的供者进行了25年的随访，结果这些供者的身体状态很好，甚至要超出没有捐献的同龄人。其原因是捐献肾脏挽救他人使他们心理感到安慰，更重要的是供者的身体受到政府和医疗机构的高度重视。
扩大标准的供体(ECD)。扩大标准的供体是指供者的年龄较大(>55岁)、移植肾脏本身有轻微的结构和功能上的异常。一些临床研究结果提示，这些ECD肾脏也能够基本上满足受者身体的需要，它的移植成功总要比透析或根本放弃治疗好得多。根据老年人肾脏本身的结构特点，多数专家认为在选择移植肾脏时老年人的肾脏最好还是移植给老年人。
开展血型不合的肾移植。血型的差异也是进行肾移植的主要困难之一。尽管没有证据表明导致肾功能衰竭的病因与血型有关，但在为受体寻找合适供体时有些血型的供体就显得明显不足。同时，在为亲属移植的供受体检查时也面临这个问题。克服血型障碍是解决这个困难的前提，日本的移植医生进行了大量的血型不合供体的移植研究。他们的研究结果得到世界移植同行的关注和肯定。这项工作的花费很大，其中包括受体的术前免疫耐受治疗和移植后的抗排斥治疗。这在我国的现阶段还难以推行。
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开展异种器官移植。异种器官移植是利用动物的器官为人类服务，这项研究已经在动物实验中取得很大的突破。其实，异种移植在很大程度上取决于免疫耐受的程度。由于免疫耐受还有很长的路要走，因此，异种移植还只是人类要解决器官短缺问题的长远目标。克隆技术和基因工程为人类再生器官展示了一个很好的画卷，通过这些技术生产出的器官不但要有精细的结构，更要为人类完成复杂的工作。现在离这个目标还很远。
提高术后生存时间和生活质量
术前充分评估，术后加强管理更重要。一个肾功能衰竭的患者接受移植手术，要渡过手术关、排斥关和手术以后出现各种并发症的风险。术后患者和移植物的存活时间、存活质量是他们十分关心的问题。尤其在当前器官异常短缺的情况下患者由于移植器官丢失，接受二次甚至三次移植的机会就更小。从另一个方面我们也可以看出延长移植器官的生存期也是解决器官短缺的途径之一。如何延长患者和移植器官的生存期？要回答这个问题除了我们谈到的术前进行充分的评估外，术后的管理更重要。
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患者的死亡是移植肾丢失的主要原因，临床资料表明患者死亡占移植肾丢失原因的50%。患者死亡的主要原因包括心功能衰竭、高血压、糖尿病、脂代谢障碍、感染等。抗排斥药物导致的肾脏损害是移植肾失功的另一主要原因。环孢素出现于1984年，它具有很强的抗排斥作用。它的出现使器官移植水平获得了惊人的进步。然而，人们发现它还有强烈的缩血管作用和致肾脏纤维化作用，结果会导致移植肾逐渐失去功能。为了减少环孢素的副作用，医生通常尽量降低这类药物的用量，甚至替换为其他抗排斥药。
在抗排斥的联合药物中还应提到激素的作用。激素对排斥反应的多个环节都有作用，因此，尽管它有许多副作用，移植医生也不愿意放弃。大量的研究表明，减少激素的用量或放弃它的使用都会明显增加移植物排斥的机会。激素会增加感染的机会、增加心血管病发生的比例、引起骨代谢异常等，这些都会影响患者的生存期。由于影响患者术后移植肾功能的因素极其复杂，还由于患者的个体差异，移植医生对于患者的术后治疗更应当强调个体化。有人提出移植医生对患者术后的管理应当体现“艺术性”。
上个世纪90年代初，我们更多强调的是移植的数量，数量对我们是十分重要的。2000年北京朝阳医院一年肾移植例数达348例，当时堪称全国之首。现在，专家们关注更多的是患者和移植肾的存活时间。笔者相信今后人们更看重患者的生活质量。后者与患者的移植后状态、移植肾功能有着密切的关系。为此，北京朝阳医院于2005年底加强了患者门诊随访的工作，随访登记率从原来的不足40%到目前的95%。为了方便患者，该院设立了移植热线和网站。通过“肾友会”等形式加强对患者进行相关知识的教育和沟通。在门诊随访的患者中，有一部分患者经过调整药物的应用使其原来下降的肾功能得到改善。
(张小东：北京朝阳医院泌尿外科副主任、肾移植病房主任), http://www.100md.com
扩大供体来源
据卫生部统计数据表明，我国每年约有150万名的患者等待器官移植。然而，由于器官的短缺，能够有幸接受器官移植治疗的患者还不足1万人，绝大多数患者处于痛苦的等待之中，甚至在等待中错过了治疗机会。在一项全球范围的肾功能衰竭病因调查中，专家发现终末期肾功能衰竭的人群仍在持续增加。面对庞大的等待接受肾移植的患者人群，每年仅能够完成的小部分移植数量，显然难以满足这种需求。我们所能做的就是尽量缓解供需之间的矛盾。如何才能做好这一点？一方面需要扩大供体来源，另一方面需要加强对肾移植患者的术后管理。
扩大供体来源
大力开展亲属活体肾移植。活体肾移植近年来开展的数量逐渐上升。在去年11月的“全国人体器官移植技术临床应用管理峰会”上，武汉一家医院报告活体肾移植比例已接近全部肾移植的40%。截止到去年11月，北京朝阳医院完成肾移植89例，其中活体肾移植21例。
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活体肾移植在我国甚至在全世界的开展都有很大差异。在日本、韩国、埃及等国家，活体肾移植比例超过90%，美国、加拿大等国的活体肾移植接近50%，而在欧洲的多数国家，活体肾移植在10%～20%，意大利最低，小于5%。这些差距的产生受很多因素影响，如各国的法律、宗教信仰、经济状况、医疗体制、传统观念等。尽管各国活体肾移植差距较大，但总体上看，上升的趋势是明显的。活体肾移植之所以开展的相对滞后，一个很重要的原因就是人们担心供者的健康问题，这些担心者除了供者周围的亲戚、朋友外，还有医护人员。
活体器官捐献应当本着自愿、无偿，对供者无伤害、无胁迫的原则。由于活体肾移植供者的特殊性，我们必须积极慎重的开展这项工作。在我国现时条件下，活体供者只能是直系亲属(也称生物学相关者)和夫妻(夫妻生活至少3年)，朋友或陌生人供体是禁止的。在有些国家，来自陌生人的供体所占器官来源的比例更大一些，这些区别也源于人们的文化背景、受教育程度和医疗体制的不同。
活体肾移植的效果要好于尸体肾移植，优点在于：器官的缺血时间短；手术是在准备充分的情况下进行；直系亲属间有较好的组织配型。但是，应当特别强调的是每一例手术都涉及到两个人的性命，医生既要考虑到手术后患者的预后，更要关注供者的身体状况，因为后者是健康人。通常，在决定是否能够成为供者前，除了必须有合适的血型、组织配型及淋巴毒检查结果外，还要考虑到供者的全身状况，特别要注意是否有高血压、糖尿病、高血脂，以及供者本身的肾功能。因为上述这些问题易导致供者的肾脏受损。如果供者在捐出自己的一只肾脏几年后，甚至几个月也会出现肾功能不全，这就违背了亲属活体供肾的初衷。
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活体供肾究竟对供者有无损害？损害的程度如何？北京朝阳医院开展的亲属活体供肾总数近70例，最早的供肾者已经供肾后生活了6年，从对这些供者的身体检查结果看，他们的身体状况是良好的。美国克里夫兰医院泌尿外科对活体捐肾的供者进行了25年的随访，结果这些供者的身体状态很好，甚至要超出没有捐献的同龄人。其原因是捐献肾脏挽救他人使他们心理感到安慰，更重要的是供者的身体受到政府和医疗机构的高度重视。
扩大标准的供体(ECD)。扩大标准的供体是指供者的年龄较大(>55岁)、移植肾脏本身有轻微的结构和功能上的异常。一些临床研究结果提示，这些ECD肾脏也能够基本上满足受者身体的需要，它的移植成功总要比透析或根本放弃治疗好得多。根据老年人肾脏本身的结构特点，多数专家认为在选择移植肾脏时老年人的肾脏最好还是移植给老年人。
开展血型不合的肾移植。血型的差异也是进行肾移植的主要困难之一。尽管没有证据表明导致肾功能衰竭的病因与血型有关，但在为受体寻找合适供体时有些血型的供体就显得明显不足。同时，在为亲属移植的供受体检查时也面临这个问题。克服血型障碍是解决这个困难的前提，日本的移植医生进行了大量的血型不合供体的移植研究。他们的研究结果得到世界移植同行的关注和肯定。这项工作的花费很大，其中包括受体的术前免疫耐受治疗和移植后的抗排斥治疗。这在我国的现阶段还难以推行。
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开展异种器官移植。异种器官移植是利用动物的器官为人类服务，这项研究已经在动物实验中取得很大的突破。其实，异种移植在很大程度上取决于免疫耐受的程度。由于免疫耐受还有很长的路要走，因此，异种移植还只是人类要解决器官短缺问题的长远目标。克隆技术和基因工程为人类再生器官展示了一个很好的画卷，通过这些技术生产出的器官不但要有精细的结构，更要为人类完成复杂的工作。现在离这个目标还很远。
提高术后生存时间和生活质量
术前充分评估，术后加强管理更重要。一个肾功能衰竭的患者接受移植手术，要渡过手术关、排斥关和手术以后出现各种并发症的风险。术后患者和移植物的存活时间、存活质量是他们十分关心的问题。尤其在当前器官异常短缺的情况下患者由于移植器官丢失，接受二次甚至三次移植的机会就更小。从另一个方面我们也可以看出延长移植器官的生存期也是解决器官短缺的途径之一。如何延长患者和移植器官的生存期？要回答这个问题除了我们谈到的术前进行充分的评估外，术后的管理更重要。
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患者的死亡是移植肾丢失的主要原因，临床资料表明患者死亡占移植肾丢失原因的50%。患者死亡的主要原因包括心功能衰竭、高血压、糖尿病、脂代谢障碍、感染等。抗排斥药物导致的肾脏损害是移植肾失功的另一主要原因。环孢素出现于1984年，它具有很强的抗排斥作用。它的出现使器官移植水平获得了惊人的进步。然而，人们发现它还有强烈的缩血管作用和致肾脏纤维化作用，结果会导致移植肾逐渐失去功能。为了减少环孢素的副作用，医生通常尽量降低这类药物的用量，甚至替换为其他抗排斥药。
在抗排斥的联合药物中还应提到激素的作用。激素对排斥反应的多个环节都有作用，因此，尽管它有许多副作用，移植医生也不愿意放弃。大量的研究表明，减少激素的用量或放弃它的使用都会明显增加移植物排斥的机会。激素会增加感染的机会、增加心血管病发生的比例、引起骨代谢异常等，这些都会影响患者的生存期。由于影响患者术后移植肾功能的因素极其复杂，还由于患者的个体差异，移植医生对于患者的术后治疗更应当强调个体化。有人提出移植医生对患者术后的管理应当体现“艺术性”。
上个世纪90年代初，我们更多强调的是移植的数量，数量对我们是十分重要的。2000年北京朝阳医院一年肾移植例数达348例，当时堪称全国之首。现在，专家们关注更多的是患者和移植肾的存活时间。笔者相信今后人们更看重患者的生活质量。后者与患者的移植后状态、移植肾功能有着密切的关系。为此，北京朝阳医院于2005年底加强了患者门诊随访的工作，随访登记率从原来的不足40%到目前的95%。为了方便患者，该院设立了移植热线和网站。通过“肾友会”等形式加强对患者进行相关知识的教育和沟通。在门诊随访的患者中，有一部分患者经过调整药物的应用使其原来下降的肾功能得到改善。
(张小东：北京朝阳医院泌尿外科副主任、肾移植病房主任), http://www.100md.com