循证护理实践应用进展学习班第四单元(上) 循证护理证据在各领域的应用 ———医院相关感染的循证护理证据
2006年出台的《医院感染管理办法》第二条指出，“医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及其医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染及其相关的危险因素进行预防、诊疗和控制活动”。第十一条指出，“医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防和控制工作。”
医院感染管理的规章制度和技术规范的形成就是一个循证的过程，这些证据多以指南、系统综述呈现，分布于各个循证中心，各个学术团体如各国医师协会、护士会、疾病预防和控制中心(CDC)，以及各国卫生行政部门，甚至还来自于世界医师协会、世界护士会，世界卫生组织(WHO)。主要分为以下几个方面。
手术部位感染的预防指南
手术部位感染简称为SSI(SurgicalSiteInfection)。为降低手术部位的感染(SSI)，针对中国外科临床的具体实践与国内外进展，中华医学会外科学分会与中国医师协会联合指定中华医学会外科学会外科感染与重症医学学组和手术学组，制定了适合国情的SSI预防指南。该指南反映了SSI预防的最新与最权威的证据和观点，该指南建议如下：
, http://www.100md.com
1.切口感染分类
分为切口浅部感染、切口深部感染和器官间隙感染。切口浅部组织的SSI感染发生在手术后30天以内，仅涉及切口的皮肤或皮下组织；切口深部组织的SSI发生在手术后30天以内(无植入物)或1年以内(有植入物)，感染与外科手术有关，以及感染涉及到切口的深部软组织如筋膜和肌层；器官/腔隙SSI发生在手术30天内(无植入物)或发生在1年内(有植入物)，且感染与手术有关。除切口以外的任何解剖部位，只要是手术操作过或打开过，器官/腔隙的引流管中有化脓性引流物，或从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌，或经直接检查，再次手术、病理学或影像学检查发现有脓肿或感染的其它证据。
2.手术前建议
1)病人的准备不要去除毛发，除非手术切口部位或在周围的毛发对手术有干扰；如果需要去除毛发，应在手术前即刻剪除毛发；充分控制所有糖尿病病人的血糖水平；鼓励戒烟；在手术前晚要求病人沐浴；手术野消毒前彻底清洗切口及附近皮肤肉眼可见的污染物；用适当的杀菌剂消毒皮肤；切口皮肤消毒是以切口为中心，以同心圆方式向周围扩大；消毒区域应足够大以备延长切口、做新切口或放置引流；术前住院时间应合理缩短；重视病人全身状况的改善。
, 百拇医药
2)手术组成员的手/前臂的消毒保持短指甲，不要戴假指甲和珠宝；清洁每个甲缝的污垢；先使用肥皂将手和前臂洗净；用适当的消毒剂进行2～5分钟的术前洗刷，洗刷范围为手和前臂达肘上；保持手上抬并离开身体(肘部处于屈曲位)以使消毒液从指尖流向肘部。用无菌毛巾擦干手，穿上无菌手术衣，戴上无菌手套。
3)预防性应用抗感染药物抗感染药物仅为SSI预防的辅助策略，正确应用抗感染药物可以将SSI发生率降低5倍。清洁切口仅于切开皮肤前两小时内、半小时前使用一次半衰期较长的抗感染药物即可；清洁污染切口，可根据污染物的特点选用抗感染药物的类型。预防性抗感染药物始于术前两小时内，但亦不宜超过三天；污染和污秽切口，应根据伤口细菌培养与药敏选择抗感染药物；
3.术中建议
1)通风在手术室中保持正压通风，尽可能包括走廊和邻近区域，保持最少每小时15次空气交换，至少3次是新鲜空气，尽可能通过适当的滤器过滤所有空气，再循环和更新；不要用紫外线在手术室照射来预防SSI；应保持手术室门关闭；矫形移植手术尽可能在可提供超洁净空气的手术室进行；限制进入手术室的工作人员数目。
, http://www.100md.com
2)清洁和消毒手术室环境表面手术室地面、墙面、仪器表面有血或其它体液污染物时，在下次手术前用认可的医院消毒剂清洁受影响的区域；在入口处或各个手术室不要使用粘性蹭鞋垫来控制感染；用认可的医院消毒剂在每天最后的手术后或晚上对地板进行消毒湿性吸尘；
3)微生物学取样不需常规进行手术室环境取样行细菌培养，只是作为流行病学调查的一部分。
4)外科器械的灭菌按照卫生部有关手术器械消毒规范对手术器械进行灭菌；仅在手术中需立即使用时，才对器械进行闪蒸灭菌。
5)外科的穿衣和铺单如果手术开始或正在进行中，或无菌的器械已经暴露，当进入手术室时，须戴上完全盖住嘴、鼻的外科口罩。在手术全程均需戴口罩；当进入手术室时须戴上能够盖住头面部毛发的清洁帽子或兜帽；不要靠穿鞋套来预防SSI；外科手术组成员涮手、穿上手术衣后再戴手套；使用起一定防潮屏障作用的外科手术衣和巾单；手术服被血或其它潜在感染性物质渗透后，须及时更换洗手衣。
, 百拇医药
6)无菌术和外科技术在放置血管内装置(如中心静脉导管)、脊髓腔和硬膜外麻醉导管，或在配制和给予静脉药物时必须坚持无菌原则；安装无菌装置和配制无菌溶液须在使用前即配即用；轻柔的对待组织，保持有效的止血，尽可能减少失活组织、异物(如缝线、焦化组织、坏死碎屑)和消灭手术死腔；尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤；使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织；对清洁污染、污染和污秽伤口，最好使用抗菌的可吸收缝线缝闭切口；引流应使用闭合式引流装置；引流须从远离手术切口的另外部位戳口放置引流并尽早拔除引流。
7)围手术期保温持续时间较长的大手术，如无特殊需要，推荐维持患者体温正常；小手术，推荐术前全身保温；如果术中腹腔冲洗应使用温的(37度)无菌生理盐水。
4.术后伤口护理建议
用灭菌敷料保护术后切口24～48小时至初步愈合；更换敷料前后、与手术部位接触后均须洗手；更换切口敷料注意无菌操作；增加与病人及家属的沟通，及时报告SSI的体征。
, http://www.100md.com
目前，虽然多数SSI预防措施已有强有力的循证医学证据，但因经济条件、传统习惯等因素限制，尚未能完全实行。结合国情与外科学进展，以下五项措施应值得特别关注：
a)备皮区如果需要去除毛发，可在当天手术前去除，最好使用电动发剪。
b)清洁切口仅于切开皮肤前两小时内、半小时前静脉滴注一次抗感染药物。亦可不使用抗感染药物。
c)术中腹腔冲洗应使用温的(37度)无菌生理盐水。
d)术中尽可能使用可吸收缝线。污秽伤口，亦可使用抗菌的可吸收缝线。
e)应尽早拔除引流。
本单元答题说明详见第12版“答题授学分”特别提示。, 百拇医药
医院感染管理的规章制度和技术规范的形成就是一个循证的过程，这些证据多以指南、系统综述呈现，分布于各个循证中心，各个学术团体如各国医师协会、护士会、疾病预防和控制中心(CDC)，以及各国卫生行政部门，甚至还来自于世界医师协会、世界护士会，世界卫生组织(WHO)。主要分为以下几个方面。
手术部位感染的预防指南
手术部位感染简称为SSI(SurgicalSiteInfection)。为降低手术部位的感染(SSI)，针对中国外科临床的具体实践与国内外进展，中华医学会外科学分会与中国医师协会联合指定中华医学会外科学会外科感染与重症医学学组和手术学组，制定了适合国情的SSI预防指南。该指南反映了SSI预防的最新与最权威的证据和观点，该指南建议如下：
, http://www.100md.com
1.切口感染分类
分为切口浅部感染、切口深部感染和器官间隙感染。切口浅部组织的SSI感染发生在手术后30天以内，仅涉及切口的皮肤或皮下组织；切口深部组织的SSI发生在手术后30天以内(无植入物)或1年以内(有植入物)，感染与外科手术有关，以及感染涉及到切口的深部软组织如筋膜和肌层；器官/腔隙SSI发生在手术30天内(无植入物)或发生在1年内(有植入物)，且感染与手术有关。除切口以外的任何解剖部位，只要是手术操作过或打开过，器官/腔隙的引流管中有化脓性引流物，或从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌，或经直接检查，再次手术、病理学或影像学检查发现有脓肿或感染的其它证据。
2.手术前建议
1)病人的准备不要去除毛发，除非手术切口部位或在周围的毛发对手术有干扰；如果需要去除毛发，应在手术前即刻剪除毛发；充分控制所有糖尿病病人的血糖水平；鼓励戒烟；在手术前晚要求病人沐浴；手术野消毒前彻底清洗切口及附近皮肤肉眼可见的污染物；用适当的杀菌剂消毒皮肤；切口皮肤消毒是以切口为中心，以同心圆方式向周围扩大；消毒区域应足够大以备延长切口、做新切口或放置引流；术前住院时间应合理缩短；重视病人全身状况的改善。
, 百拇医药
2)手术组成员的手/前臂的消毒保持短指甲，不要戴假指甲和珠宝；清洁每个甲缝的污垢；先使用肥皂将手和前臂洗净；用适当的消毒剂进行2～5分钟的术前洗刷，洗刷范围为手和前臂达肘上；保持手上抬并离开身体(肘部处于屈曲位)以使消毒液从指尖流向肘部。用无菌毛巾擦干手，穿上无菌手术衣，戴上无菌手套。
3)预防性应用抗感染药物抗感染药物仅为SSI预防的辅助策略，正确应用抗感染药物可以将SSI发生率降低5倍。清洁切口仅于切开皮肤前两小时内、半小时前使用一次半衰期较长的抗感染药物即可；清洁污染切口，可根据污染物的特点选用抗感染药物的类型。预防性抗感染药物始于术前两小时内，但亦不宜超过三天；污染和污秽切口，应根据伤口细菌培养与药敏选择抗感染药物；
3.术中建议
1)通风在手术室中保持正压通风，尽可能包括走廊和邻近区域，保持最少每小时15次空气交换，至少3次是新鲜空气，尽可能通过适当的滤器过滤所有空气，再循环和更新；不要用紫外线在手术室照射来预防SSI；应保持手术室门关闭；矫形移植手术尽可能在可提供超洁净空气的手术室进行；限制进入手术室的工作人员数目。
, http://www.100md.com
2)清洁和消毒手术室环境表面手术室地面、墙面、仪器表面有血或其它体液污染物时，在下次手术前用认可的医院消毒剂清洁受影响的区域；在入口处或各个手术室不要使用粘性蹭鞋垫来控制感染；用认可的医院消毒剂在每天最后的手术后或晚上对地板进行消毒湿性吸尘；
3)微生物学取样不需常规进行手术室环境取样行细菌培养，只是作为流行病学调查的一部分。
4)外科器械的灭菌按照卫生部有关手术器械消毒规范对手术器械进行灭菌；仅在手术中需立即使用时，才对器械进行闪蒸灭菌。
5)外科的穿衣和铺单如果手术开始或正在进行中，或无菌的器械已经暴露，当进入手术室时，须戴上完全盖住嘴、鼻的外科口罩。在手术全程均需戴口罩；当进入手术室时须戴上能够盖住头面部毛发的清洁帽子或兜帽；不要靠穿鞋套来预防SSI；外科手术组成员涮手、穿上手术衣后再戴手套；使用起一定防潮屏障作用的外科手术衣和巾单；手术服被血或其它潜在感染性物质渗透后，须及时更换洗手衣。
, 百拇医药
6)无菌术和外科技术在放置血管内装置(如中心静脉导管)、脊髓腔和硬膜外麻醉导管，或在配制和给予静脉药物时必须坚持无菌原则；安装无菌装置和配制无菌溶液须在使用前即配即用；轻柔的对待组织，保持有效的止血，尽可能减少失活组织、异物(如缝线、焦化组织、坏死碎屑)和消灭手术死腔；尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤；使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织；对清洁污染、污染和污秽伤口，最好使用抗菌的可吸收缝线缝闭切口；引流应使用闭合式引流装置；引流须从远离手术切口的另外部位戳口放置引流并尽早拔除引流。
7)围手术期保温持续时间较长的大手术，如无特殊需要，推荐维持患者体温正常；小手术，推荐术前全身保温；如果术中腹腔冲洗应使用温的(37度)无菌生理盐水。
4.术后伤口护理建议
用灭菌敷料保护术后切口24～48小时至初步愈合；更换敷料前后、与手术部位接触后均须洗手；更换切口敷料注意无菌操作；增加与病人及家属的沟通，及时报告SSI的体征。
, http://www.100md.com
目前，虽然多数SSI预防措施已有强有力的循证医学证据，但因经济条件、传统习惯等因素限制，尚未能完全实行。结合国情与外科学进展，以下五项措施应值得特别关注：
a)备皮区如果需要去除毛发，可在当天手术前去除，最好使用电动发剪。
b)清洁切口仅于切开皮肤前两小时内、半小时前静脉滴注一次抗感染药物。亦可不使用抗感染药物。
c)术中腹腔冲洗应使用温的(37度)无菌生理盐水。
d)术中尽可能使用可吸收缝线。污秽伤口，亦可使用抗菌的可吸收缝线。
e)应尽早拔除引流。
本单元答题说明详见第12版“答题授学分”特别提示。, 百拇医药