小儿慢性胰腺炎胰管支架置入
患者,女,11岁,于2006年10月9日因“间断上腹痛2年,腹胀、呃逆半年,加重1个月”入我院住院治疗。
病例特点
1. 小儿女性,慢性病程。
2. 2年前摔伤后,出现阵发性针刺样腹痛,以“腹膜后肿物”在当地医院行胰腺囊肿、胰尾和脾切除及自体大网膜移植术,术后曾出现腹水及肠梗阻。半年前出现腹胀、呃逆。近半年体重减轻10 kg,大便2~3次/日。
3. 查体:腹部可见一个长约10 cm瘢痕,腹软,上腹压痛,无反跳痛及肌紧张。
辅助检查
入院后查血淀粉酶635 U/L,余未见异常。
腹部B超提示,胰体尾处囊肿,近胰尾处胰管内可见条索状强回声。
, http://www.100md.com
腹部磁共振胰胆管造影(MRCP)提示,胰管明显扩张,胰头部胰管直径约1.1 cm,胰管内可见低信号影,钙化灶不除外。胰腺轮廓模糊,与周围组织分界欠清。胰腺走行及周围可见多发囊性病灶,最大直径约2.5 cm,壁较薄。
入院诊断
慢性胰腺炎,胰腺多发囊肿,胰管不完全梗阻。
思考问题
1.小儿接受逆行胰胆管造影的现况如何?操作难点有哪些?
随着内镜操作技术的提高及内镜设备的改进,从上世纪70年代末起,逆行胰胆管造影(ERCP)开始应用于儿科胰胆疾病的诊疗。应用ERCP对于儿童胰胆疾病进行诊治,特别是胆系疾病,虽然取得了较大的成果,但经验有限。儿童接受ERCP的适应证与成人相同,主要是用于胰胆疾病的确诊及治疗。多数学者认为儿童接受ERCP的操作过程与成人类似,操作原则与成人无异,但须注意儿童管壁较薄,易发生穿孔。
, 百拇医药
胰管结石是慢性胰腺炎的常见问题之一,内镜下取石成功率约为50%~65%,较胆管结石取石成功率低。慢性胰腺炎患者接受ERCP取石的目的是,降低胰管压力,缓解胰管扩张而导致的胰性疼痛,缩小扩张胰管直径,减轻对胰腺实质的损害,改善部分患者的消化功能。对于胰管腔内的大结石、嵌顿结石,患者接受内镜下取石后,约70%症状可改善,但术后胰腺炎发生率可达9%~20%。对于结石梗阻、体尾部胰管扩张或取石不成功、不彻底的患者,可行胰管支架置入术。胰管支架置入术的最佳适应证是胰头部、颈部胰管梗阻、体尾部胰管扩张,成功率为80%~95%,ERCP并发症的发生率为20%左右。
由于该患者年龄小,曾行腹部手术,故首选ERCP进行治疗。患者胰管结石较大,梗阻明显,故选择置入胰管支架缓解梗阻。对该患儿行ERCP的难点在于:① 曾行胰腺手术;② 胰头段胰管狭窄且迂曲,长约2 cm,插管困难;③ 造影管可能无法通过胰头狭窄部。
2. 针对上述难点,如何掌握对小儿行ERCP时的操作技巧?
, 百拇医药
◆ 在通过迂曲的胰头部胰管时,应耐心、轻柔,避免盲目和急躁,切忌使用暴力。
◆ 胰头部胰管狭窄,造影管通过困难时,可行乳头切开。
◆ 放置胰管支架时,应使其起到桥样引流作用。
3.如何预防和应对小儿ERCP的并发症?
儿童接受ERCP,常在麻醉或镇静剂下进行,需要监护生命体征,操作熟练者可缩短检查时间,减少创伤。同时术中应操作轻柔,避免造影剂注入过多,胰管反复显影及胰腺实质显影。
ERCP术后并发症有胰腺炎、出血、逆行感染、穿孔等,其中胰腺炎为最常见的并发症。ERCP术后一过性淀粉酶升高,不需特殊处理,当淀粉酶持续升高超过24小时和(或)伴有腹痛等胰腺炎症状时,应按胰腺炎处理。
, http://www.100md.com 治疗经过
2006年10月19日,在全身麻醉的情况下,患儿接受ERCP、乳头括约肌切开术(EST)及胰管支架置入术。术中造影显示胰管扩张迂曲,头段内可见结石负影。以6 Fr探条扩张后,置入5 fr×7cm胰管支架,胰液流出畅,过程顺利。术后淀粉酶无增高,未出现并发症。
Tc22——新的结肠癌筛查分子标志物
慢性溃疡性结肠炎(UC)为结肠癌的癌前病变,UC病程超过8年患者的结肠癌发病危险显著增加。结肠镜检查和病理活检对结肠非典型性增生病变的检出,具有重要临床意义。美国学者Xin等发现,一种新原肌球蛋白(TM)Tc22(详见Gastroenterology 2002,123∶152),在癌变的结肠上皮细胞表达而不在正常结肠上皮细胞表达。研究提示,在95%结肠腺癌组织和55%癌旁组织中,可检测到Tc22的表达。(DDW Program Book. 2007∶832)
, 百拇医药
研究者制备Tc22的特异性单克隆抗体,通过结肠镜检查对65例(36例男性)UC患者的乙状结肠-直肠区进行活检,应用Western杂交和实时定量PCR技术,检测Tc22和hTM5(人原肌球蛋白5,分子结构和表达与Tc22相似)的表达。
纳入研究的患者平均年龄为43岁(11~71岁),其中21例为全结肠炎,44例为末端结肠炎,24例有症状,41例无明显症状。UC病程超过8年者共36例(平均年龄为48岁),29例(平均年龄为40岁)的UC病程短于8年。Tc22值的计算公式拟为:Tc22÷hTM5×100。
结果显示,在UC病程超过8年的患者中,Tc22的平均值为(20±4.6),在病程短于8年的患者中,Tc22的平均值为(11±2.7)(P<0.05)。在有症状患者的活检标本中,Tc22表达显著高于无明显症状者(P<0.5)。在所有UC缓解期患者(n=41)中,病程超过8年者(n=26)的Tc22表达显著高于病程低于8年者(n=15,P<0.01)。实时定量PCR结果表明,病程5年以上和5年以下患者的Tc22基因表达亦存在显著差异(P<0.05),Tc22平均值分别为(4.1±0.6)和(2.5±0.5)。6例病程为10~30年的UC患者的Tc22表达量最高,是病程短于8年患者平均值的2~6倍。
研究提示,Tc22是对结肠镜活检标本进行检测的新的分子标志物,可有效预测UC患者的结肠癌变危险。
点评:随着分子生物学的进展,人类将发现更多的肿瘤筛查分子标志物,分子试剂盒可能成为未来大肠癌筛查的最佳方法之一。
(吴开春), http://www.100md.com
病例特点
1. 小儿女性,慢性病程。
2. 2年前摔伤后,出现阵发性针刺样腹痛,以“腹膜后肿物”在当地医院行胰腺囊肿、胰尾和脾切除及自体大网膜移植术,术后曾出现腹水及肠梗阻。半年前出现腹胀、呃逆。近半年体重减轻10 kg,大便2~3次/日。
3. 查体:腹部可见一个长约10 cm瘢痕,腹软,上腹压痛,无反跳痛及肌紧张。
辅助检查
入院后查血淀粉酶635 U/L,余未见异常。
腹部B超提示,胰体尾处囊肿,近胰尾处胰管内可见条索状强回声。
, http://www.100md.com
腹部磁共振胰胆管造影(MRCP)提示,胰管明显扩张,胰头部胰管直径约1.1 cm,胰管内可见低信号影,钙化灶不除外。胰腺轮廓模糊,与周围组织分界欠清。胰腺走行及周围可见多发囊性病灶,最大直径约2.5 cm,壁较薄。
入院诊断
慢性胰腺炎,胰腺多发囊肿,胰管不完全梗阻。
思考问题
1.小儿接受逆行胰胆管造影的现况如何?操作难点有哪些?
随着内镜操作技术的提高及内镜设备的改进,从上世纪70年代末起,逆行胰胆管造影(ERCP)开始应用于儿科胰胆疾病的诊疗。应用ERCP对于儿童胰胆疾病进行诊治,特别是胆系疾病,虽然取得了较大的成果,但经验有限。儿童接受ERCP的适应证与成人相同,主要是用于胰胆疾病的确诊及治疗。多数学者认为儿童接受ERCP的操作过程与成人类似,操作原则与成人无异,但须注意儿童管壁较薄,易发生穿孔。
, 百拇医药
胰管结石是慢性胰腺炎的常见问题之一,内镜下取石成功率约为50%~65%,较胆管结石取石成功率低。慢性胰腺炎患者接受ERCP取石的目的是,降低胰管压力,缓解胰管扩张而导致的胰性疼痛,缩小扩张胰管直径,减轻对胰腺实质的损害,改善部分患者的消化功能。对于胰管腔内的大结石、嵌顿结石,患者接受内镜下取石后,约70%症状可改善,但术后胰腺炎发生率可达9%~20%。对于结石梗阻、体尾部胰管扩张或取石不成功、不彻底的患者,可行胰管支架置入术。胰管支架置入术的最佳适应证是胰头部、颈部胰管梗阻、体尾部胰管扩张,成功率为80%~95%,ERCP并发症的发生率为20%左右。
由于该患者年龄小,曾行腹部手术,故首选ERCP进行治疗。患者胰管结石较大,梗阻明显,故选择置入胰管支架缓解梗阻。对该患儿行ERCP的难点在于:① 曾行胰腺手术;② 胰头段胰管狭窄且迂曲,长约2 cm,插管困难;③ 造影管可能无法通过胰头狭窄部。
2. 针对上述难点,如何掌握对小儿行ERCP时的操作技巧?
, 百拇医药
◆ 在通过迂曲的胰头部胰管时,应耐心、轻柔,避免盲目和急躁,切忌使用暴力。
◆ 胰头部胰管狭窄,造影管通过困难时,可行乳头切开。
◆ 放置胰管支架时,应使其起到桥样引流作用。
3.如何预防和应对小儿ERCP的并发症?
儿童接受ERCP,常在麻醉或镇静剂下进行,需要监护生命体征,操作熟练者可缩短检查时间,减少创伤。同时术中应操作轻柔,避免造影剂注入过多,胰管反复显影及胰腺实质显影。
ERCP术后并发症有胰腺炎、出血、逆行感染、穿孔等,其中胰腺炎为最常见的并发症。ERCP术后一过性淀粉酶升高,不需特殊处理,当淀粉酶持续升高超过24小时和(或)伴有腹痛等胰腺炎症状时,应按胰腺炎处理。
, http://www.100md.com 治疗经过
2006年10月19日,在全身麻醉的情况下,患儿接受ERCP、乳头括约肌切开术(EST)及胰管支架置入术。术中造影显示胰管扩张迂曲,头段内可见结石负影。以6 Fr探条扩张后,置入5 fr×7cm胰管支架,胰液流出畅,过程顺利。术后淀粉酶无增高,未出现并发症。
Tc22——新的结肠癌筛查分子标志物
慢性溃疡性结肠炎(UC)为结肠癌的癌前病变,UC病程超过8年患者的结肠癌发病危险显著增加。结肠镜检查和病理活检对结肠非典型性增生病变的检出,具有重要临床意义。美国学者Xin等发现,一种新原肌球蛋白(TM)Tc22(详见Gastroenterology 2002,123∶152),在癌变的结肠上皮细胞表达而不在正常结肠上皮细胞表达。研究提示,在95%结肠腺癌组织和55%癌旁组织中,可检测到Tc22的表达。(DDW Program Book. 2007∶832)
, 百拇医药
研究者制备Tc22的特异性单克隆抗体,通过结肠镜检查对65例(36例男性)UC患者的乙状结肠-直肠区进行活检,应用Western杂交和实时定量PCR技术,检测Tc22和hTM5(人原肌球蛋白5,分子结构和表达与Tc22相似)的表达。
纳入研究的患者平均年龄为43岁(11~71岁),其中21例为全结肠炎,44例为末端结肠炎,24例有症状,41例无明显症状。UC病程超过8年者共36例(平均年龄为48岁),29例(平均年龄为40岁)的UC病程短于8年。Tc22值的计算公式拟为:Tc22÷hTM5×100。
结果显示,在UC病程超过8年的患者中,Tc22的平均值为(20±4.6),在病程短于8年的患者中,Tc22的平均值为(11±2.7)(P<0.05)。在有症状患者的活检标本中,Tc22表达显著高于无明显症状者(P<0.5)。在所有UC缓解期患者(n=41)中,病程超过8年者(n=26)的Tc22表达显著高于病程低于8年者(n=15,P<0.01)。实时定量PCR结果表明,病程5年以上和5年以下患者的Tc22基因表达亦存在显著差异(P<0.05),Tc22平均值分别为(4.1±0.6)和(2.5±0.5)。6例病程为10~30年的UC患者的Tc22表达量最高,是病程短于8年患者平均值的2~6倍。
研究提示,Tc22是对结肠镜活检标本进行检测的新的分子标志物,可有效预测UC患者的结肠癌变危险。
点评:随着分子生物学的进展,人类将发现更多的肿瘤筛查分子标志物,分子试剂盒可能成为未来大肠癌筛查的最佳方法之一。
(吴开春), http://www.100md.com
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