挑战主动脉弓部手术——22例深低温停循环手术经验谈
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在心血管手术中,主动脉的手术富有挑战性,需要处理主动脉弓的手术就更为复杂。现就我院在深低温停循环下完成的22例主动脉弓部手术的经验和体会总结如下。
病例综述
22例原发疾病主要为主动脉夹层动脉瘤和降主动脉瘤累及弓部的患者接受深低温停循环主动脉弓部手术治疗,其中8例为升主动脉+部分主动脉弓替换术,1例主动脉根部替换术+升主动脉+部分主动脉弓替换术,2例升主动脉替换+全弓替换术,2例主动脉瓣替换术+升主动脉替换+部分主动脉弓替换术,8例升主动脉替换+全弓替换术+象鼻技术(6例支架象鼻术),1例主动脉左半弓+降主动脉置换。4例患者同时接受冠脉搭桥术。
结果显示,围手术期死亡共3例(13.6%):1例于术前夹层破裂,心脏压塞,急性下壁心梗,心脏停跳,复苏同时进行手术,术后出现严重右心衰,16小时后死亡;1例于术后出现出血、肾衰、多器官功能衰竭,术后3天死亡;1例急性主动脉夹层患者术后未醒,并发肺部感染及多器官功能衰竭,术后39天死亡。术后并发症包括因出血行二次开胸术(3例)、延迟苏醒(3例)和肾功能衰竭(2例)。
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策略解析
手术时机的选择:主动脉夹层患者发病7天内病死率高达70%,其主要死因为夹层破裂、渗血或出血造成急性心脏压塞、主动脉瓣急性反流致左心衰、冠脉供血不足和心梗等。因此,一旦确诊主动脉夹层,应在全身情况允许的条件下尽早手术。
手术方法的选择:原发疾病为主动脉瘤时,根据弓部累及范围及程度行全弓或半弓置换术。而原发疾病为主动脉夹层时,参照孙立忠等确定的原则行主动脉近心端及弓部处理。符合下列任意一项者常规采用全主动脉弓部替换术+象鼻术:①原发内膜破口在弓部或其远端,夹层逆行剥离至升主动脉或近端主动脉弓部;②弓部或其远端有动脉瘤形成(直径>5.0 cm);③头臂动脉夹层剥离;④病因为马凡综合征。如原发内膜破口位于升主动脉,不合并上述任何病变,则行升主动脉及部分主动脉弓部替换。
脑保护方法的选择:目前使用的脑保护方法包括单纯深低温停循环(DHCA)、深低温停循环逆行脑灌注(RCP)、深低温停循环顺行选择性脑灌注(SCP)。越来越多的研究表明,SCP优于单纯DHCA和RCP,是防止脑缺血损伤的最可靠方法。Kazui等在SCP下行主动脉弓替换术472例,平均SCP时间为88分钟,术后暂时性和永久性神经功能障碍的发生率分别为4.7%和3.2%,既往脑血管病史是暂时性神经功能障碍的唯一危险因素,既往脑血管病史和体外循环时间是永久性障碍的独立危险因素。我院的22例患者选择性顺行脑灌注20例,2例由于停循环时间短未行脑灌注。术后延迟苏醒3例,1例未醒并死亡。神经系统功能障碍发生率较高(18%),有待进一步提高脑保护技术。
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术中出血的防治:弓部手术的出血并发症较为突出,特别是主动脉夹层动脉瘤,因组织脆弱,加上深低温手术时间较长,血液成分破坏严重,造成针眼处的出血或广泛渗血,处理十分棘手。我们的体会是:对主动脉夹层患者仅行右半弓置换时,采用毡片三明治式缝合和人造血管包裹远端吻合口,可有效防止吻合口出血;近端吻合口出血的应对策略主要是严密缝合,一般出血在给予鱼精蛋白后多能停止,必要时采取纱布压迫。如仍有大量出血来自主动脉根部时,可将主动脉外膜包裹人造血管,同时另做一个主动脉到右房内漏,将人造血管和主动脉外膜间的出血引至右房。此法简便有效,出血停止后内漏自行闭合,不会对血液动力学产生影响。如行象鼻手术,虽吻合口较多,但所有吻合口均暴露良好,可加针缝合达到满意止血。血浆和血小板的应用有助于减少渗血。尽管如此,我院这些患者手术后的引流量仍明显高于其他心脏手术患者,可能与体外循环时间较长、血液成分破坏有关。
支架象鼻术的优点:支架象鼻术的最大优点在于带支架的人工血管具有自膨胀特性,不仅能封闭血管内膜破口,使受压的真腔得到最大限度地扩大,同时还能挤压、消灭假腔,使撕开的血管壁结构重新贴附,从而实现血管壁的重建,避免再次手术。在本组8例行升主动脉替换+全弓替换术+象鼻技术的患者中,6例采用支架象鼻术。术中发现支架象鼻技术明显减少远端吻合口出血发生率。由于术后随访时间短,其远期效果有待进一步观察。
综上所述,主动脉弓部病变需根据术前不同的原发病和术中病变的累及范围制定合理的手术方案,包括半弓、全弓和全弓+象鼻手术。深低温停循环结合选择性脑灌注是一种简便易行的脑保护方法,有利于降低主动脉弓部手术死亡及并发症的发生率。, 百拇医药