异常Q波另有“隐情”
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61岁女性患者,多年间断背痛,因心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波存在,多年被诊断为“下壁心肌梗死”。果真如此简单吗?敬请关注——
病例摘要
女性,61岁,主因“间断背痛5年,加重伴左肩不适4天”入院。
既往无高血压、糖尿病史。半年前曾有脑梗死史。5年前发现“心电图异常”,一直被诊断为“下壁心肌梗死”。
患者主诉,近日有发作性背痛、紧缩感,并放散到左肩,症状发作与体力活动无明显关系。
检查
查体:血压137/75 mmHg,心率62次/分,心尖部第一心音正常,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
心电图:窦律,Ⅱ、Ⅲ 、aVF导联可见Q波,深度0.2~0.7 mv,宽度0.03~0.04 ms。T波直立,V7~9无q波,V4~6导联T波平坦。入院CK-MB和cTnT均正常。入院后复查心电图无动态变化,深吸气屏气后Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波变浅,0.1~0.15 mv左右。
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右心导管检查:各部位压力(收缩压/舒张压,mmHg):下腔静脉(13/10)、右房(13/9)、右室(31/4),主肺动脉(25/16)、左肺动脉(23/19)。各部位氧饱和度差别不明显:右室(70.8%)、主肺动脉(72%)。
超声心动图:左房增大(3.84 cm),余房室内径(-),LVEF(-),室间隔增厚(1.3 cm),肺动脉长轴切面可见收缩、舒张期一束蓝色异常血流自根部进入肺动脉,最高流速491 cm/s,肺动脉内径(-)。
冠脉造影:冠脉供血呈右优势型,左主干未见明确病变,LAD管壁不规则,三支冠脉未见明显狭窄。LAD对角支远端和RCA屈曲、延长,并可见两者至肺动脉的造影剂充填,LAD中段可见肌桥,收缩期狭窄60%,前向血流TIMI 3级。
左室造影:左室壁运动正常,无二尖瓣反流,无左室-主动脉压力阶差。
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诊断
冠状动脉-肺动脉瘘(前降支、右冠)、冠状动脉肌桥、室间隔增厚
诊治思维剖析 下壁心肌梗死可能性不大
冠脉造影检查显示RCA无明确狭窄病变,左室造影示下壁运动良好,下壁缺血及心肌梗死的可能性不大,下壁导联异常Q波与心肌坏死无直接联系。
冠脉-肺动脉瘘确诊依据
超声心动图发现肺动脉内异常连续血流,疑诊冠脉-肺动脉瘘。冠脉造影证实这一诊断。
LAD收缩期狭窄,不除外痉挛
冠脉造影提示LAD中段可见肌桥,收缩期狭窄率达60%,加之LAD管壁不规则,不除外有痉挛发生。但肌桥和痉挛对心肌供血影响程度,以及与症状之间的关联性缺乏明确证据。
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心肌本身病变不能除外
患者既往无高血压病及其他心脏后负荷增加的疾病,室间隔增厚可能与心电图出现异常Q波有关。但目前尚无病因诊断的明确证据,不能除外心肌本身病变可能,需随访观察其进展。
对本例患者无须介入干预药物保守治疗
该患者双侧心室内径正常,无肺动脉高压,临床上无右心功能不全的症状和体征。右心室与主肺动脉血氧饱和度差别很小,提示左心系统的氧合血液分流入肺动脉的量较少。因此,考虑由冠状动脉瘘导致冠脉缺血、心功能不全的可能不大,背痛症状及心电图异常Q波与冠脉畸形无关。所以,不必行手术或介入治疗来干预患者冠脉的畸形,以药物治疗观察为主。
治疗建议
适量运动。抗血小板药物、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂治疗。定期复诊,行超声心动图检查,了解心腔大小及心功能变化,随访室间隔厚度情况。
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知识点
CAF概述 冠状动脉瘘(coronary artery fistula,CAF)是冠状动脉主干或分支与某一心腔或大血管之间的异常交通,是冠脉畸形中最常见的类型(43%),是一种少见的先天性心脏病(0.3%~0.4%),选择性冠脉造影检出率为0.3%~0.8%。
先天性CAF是由于胚胎期心肌中血管窦状间隙发育异常引起,其中74%~90%为单支CAF,以右冠状动脉-右心系统瘘多见,其次为LAD,可与右房、右室、腔静脉、肺静脉或冠状动脉出现异常交通。CAF对血流动力学、心脏形态的影响程度取决于瘘口大小、部位及分流量。
CAF临床征象 连续性心脏杂音、大动脉或室水平左向右分流、冠脉扭曲或增粗。分流量较小时,对血流动力学影响不大,临床症状可不明显。进入右心系统的瘘管较大时,可导致右心负荷增加、右心扩大、肺血流量增多,继而导致肺动脉高压。出现心悸、气短、疲乏及浮肿等体循环淤血的症状和体征。分流量较大或分流部位不同时,也可导致左室负荷增加、左心室扩大,严重时出现左心功能不全和心肌缺血。
缩写
肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)、左室射血分数(LVEF)、左前降支(LAD)、右冠状动脉(RCA), 百拇医药