消化道出血的处理及治疗
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2008年1月6日
大出血的治疗原则是在积极抢救休克的同时进一步查明出血原因，随时按可能存在的病因做必要的检查和化验。一般是尽可能以非手术方法控制出血，纠正休克，争取条件确定病因诊断及出血部位，为必要的手术做好准备。除按照一般原则抢救休克外，大出血的抢救尚须从下列四方面考虑：
1.镇静疗法 巴比妥类为最常用的镇静剂。吗啡类药物对出血效果较好，但须注意对小儿抑制呼吸中枢的危险性。应用冬眠合剂(降温或不降温方法)，对严重出血患儿有保护性作用。但应特别注意对休克或休克前期的患儿的特殊抑制作用，一般镇静剂均可使休克患儿中枢衰竭而致死亡，因此应先输液、输血、纠正血容量后，再给镇静剂。使用冬眠快速降温常可停止出血，延长生命，有利于抢救。
2.输液、输血疗法 等量快速输液、输血为抢救大出血的根本措施。一般靠估计失血量，以半小时内30～50ml/kg速度加压输入。输完第一步血后测量血压如不升，可再重复半量为第二步，以后可再重复半量(20～30ml/kg)，直至血压稳定为止。一般早期无休克之出血，可以输全血，有利于预防继续出血；晚期有休克时，应先输碱性等渗液及低分子右旋糖酐后再输全血，以免增加血管内凝血的机会。血红蛋白低于60g/L(6g%)则需输全血。一般输血输液二份后多即可纠正休克，稳定血压。如仍不能升压，则应考虑出血不止而进行必要的止血手术。大量出血有时较难衡量继续出血的速度、肠腔内存血情况及休克引起心脏变化等。血容量是否已恢复，是否仍需输血输液，可借助于中心静脉压的测定。静脉压低，就可大量快速加压输血(液)每次20～30ml/kg，以后再测静脉压，如仍低则再输血或输液，直至动脉压上升，中心静脉压正常为止。如果动脉压上升而中心静脉压仍低，则需再输一份，以防血压再降，休克复发。如静脉压过高，则立刻停止静脉输血，此时如估计血容量仍未补足，动脉压不升，则应改行动脉输血或输液，一份血(液)量仍为20～30ml/kg。同时根据周围循环情况使用多巴胺、654-2，山莨菪碱等血管舒张药，根据心脏功能迅速使用速效强心剂，如西地兰或毒毛旋花子甙等，使心脏迅速洋地黄化。这样可以比较合理地控制输血量、心脏与动静脉活动情况。
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3.止血药的应用 一般是从促进凝血方面用药。大出血，特别是曾使用大量代血浆或枸橼酸血者，同时给予6氨基己酸为宜(小儿一次剂量为1～2g，静滴时浓度为6氨基己酸2g溶于50ml葡萄糖或生理盐水中)；也可用对羧基苄胺，其止血作用与前药相同，但作用较强，每次100mg可与生理盐水或葡萄糖液混合滴入。一般止血剂如安得诺新(5岁以下2.5mg/次，5岁以上5～10mg/次)肌注，以减少小出血点渗血。新生儿出血宜使用维生素K1(10mg)肌注。出血患儿准备进行可能导致一些损伤的检查或手术以前，注射止血敏(250mg)可减少出血。疑有其他凝血病或出血病者，按情况使用相应药物如凝血酶原。疑为门脉压高而出血者，可注射垂体后叶素5～10单位，以葡萄糖水稀释滴入。疑为幽门溃疡出血者，可静脉注射阿托品0.05mg/kg，或山莨菪碱等类似药物。局部用药如凝血酶及凝血质，中药云南白药等均可口服或随洗胃注入胃内；引起呕吐者，则应避免口服。
4.止血术 对有局限出血病灶者，首先考虑内窥镜检查同时止血，一般食管、胃、十二指肠及胆道出血均可鉴别，并能进行必要的处理。如无内窥镜条件，或患儿不能耐受内窥镜。最可靠的止血术是外科手术止血。但外科手术需要一定的条件，最起码的条件是出血部位的大致确定，从而决定手术途径及切口的选择。至少要区别食管出血或胃肠出血，以决定进行开胸或开腹探查。使用气囊导尿管或三腔气囊管，成人用管也可用于小儿，但需根据食管的长度，适当减短食管气囊上方的长度，以防压迫气管。在止血的同时还可对出血部位进行鉴别。经鼻(婴儿可经口)插入胃中，吹起气囊，拉紧后将管粘在鼻翼上或加牵引，使压住责门，而把胃与食管分隔成两室。然后以另一鼻孔将另一导尿管插入食管，用盐水冲洗(注意小量冲洗，以免水呛入气管)。如果食管内无出血，则可很快洗清。如果冲洗时仍有不同程度的出血，则可判断为食管(静脉曲张)出血.
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查完食管后，还可再经过该管的胃管冲洗，如能很快冲洗成清水，则可说明胃内无出血。如始终有鲜血洗出，则不能排除胃、十二指肠段出血，则需开腹探查胃、十二指肠(切开探查)包括胆道、胰腺。屈氏韧带下用肠钳闭合空肠后冲洗。如果洗胃证明出血不在胃、十二指肠，则可直接探查小肠。小肠出血一般透过肠壁可以看到，但大量出血时，常不易看出原出血灶，则需采取分段夹住肠管后穿刺冲洗肠腔的办法(图42-21)。每米一段，逐段检查出血灶。任何一段发现出血不止，再将该段肠管又分为三段夹住，每段0.33m。如仍不能找到明确的出血点，可以切除该出血肠管。如事先考虑有直肠肛门出血的可能(如血管瘤、内痔及息肉脱落)，则应于术前先行乙状镜检查，以明确诊断，必要时填塞直肠，因开腹不易探查直肠以下部位(图42-22)。
一般消化道大出血，绝大多数可经非手术治疗而止血，当呕血、便血停止，排出正常黄色大便，或留置胃管的吸出物已无血时，应立即检查大便及胃液有无潜血。如潜血阳性，则应抓紧时间试行下列两项诊断检查。 (1)吞线试验：在0.5～1m长粗白丝线的一端扎一小鱼肝油胶囊，使患儿吞下，另端牢固粘在口角上，24小时后慢慢拉出白线(轻拉，以免损伤粘膜出现假阳性)，则可见线之近端一半为白色，远端一半为黄色(胆汁染成)中间如有红色血染迹，则可推测病变所在，然后再以钡餐证实。线上若未发现红色血染迹，可将该线剪成数段，分别作潜血检查，以确定或排除上消化道出血。 (2)双腔肠减压管试验：以双腔气囊肠减压管经鼻插入胃，抽出胃液检查潜血，如果阴性则等待双腔管进入十二指肠后，吹起气囊，拉回至幽门，将外端暂时粘在鼻翼上，再抽十二指肠液及胆汁(分四部分)查潜血，如均为阴性，则松开鼻翼上的固定，并向管上涂油，使管可以自由随肠蠕动而渐渐进入肠的下段。每小时抽一次肠液检查潜血，任何部位潜血阳性，则立刻将管固定于鼻翼，同时向管内注入少量稀钡浆进行造影，以明确双腔管停留的部位及出血的可能病变(特别注意憩室或肿瘤的存在)，作为将来开腹进行根治手术的参考。 出血停止后，一般情况恢复，条件许可时，应再做如下检查：①钡餐X线检查：若怀疑为上消化道出血，如食管静脉曲张、胃及十二指肠溃疡，可行上消化道钡餐X线检查。对小肠病变如美克尔憩室、肠重复畸形等的诊断多无帮助。②钡灌肠：怀疑结肠病变多可采用，如结肠息肉、肿瘤、溃疡性结肠炎等。③乙状结肠镜检：可发现直肠及乙状结肠病变，达到诊断及治疗目的，如发现息肉后可行摘除术。④纤维内窥镜检查：胃、十二指肠镜可诊断与治疗胃、十二指肠病变及逆行胆道造影诊断肝胆病变。结肠镜可检查结肠病变。⑤选择性血管造影或同位素示踪：在急性出血时，在手术台上使用能有助于确定出血部位。⑥锝99同位素腹部扫描，常可显示美克尔憩室出血。
不少大出血患儿一次出血后，查不出任何原因，并且也不再发生出血。即使有过一两次大出血发作，而无明确的局部出血灶病变者，均不宜采取手术探查。但宜努力检查，争取明确诊断。只有出血不止，威胁生命，或屡次出血，严重影响健康(贫血不能控制)时，才考虑诊断性探查手术。如探查后仍不得诊断，亦不能控制出血，可以在出血段的小肠中下部行双孔造瘘。可以通过造瘘进行局部止血措施，如局部用止血剂、冰水灌注、血管收缩剂等。还可以进一步明确出血的部位在瘘以上或以下，同时可通过瘘进行钡造影或内窥镜检，明确诊断；通过瘘口的保护，可早期恢复口服饮食，如瘘以上不出血，则可经口进食，瘘以下不出血则可肠内点滴代替静脉输液。出血问题解决后，及时关瘘。, http://www.100md.com
1.镇静疗法 巴比妥类为最常用的镇静剂。吗啡类药物对出血效果较好，但须注意对小儿抑制呼吸中枢的危险性。应用冬眠合剂(降温或不降温方法)，对严重出血患儿有保护性作用。但应特别注意对休克或休克前期的患儿的特殊抑制作用，一般镇静剂均可使休克患儿中枢衰竭而致死亡，因此应先输液、输血、纠正血容量后，再给镇静剂。使用冬眠快速降温常可停止出血，延长生命，有利于抢救。
2.输液、输血疗法 等量快速输液、输血为抢救大出血的根本措施。一般靠估计失血量，以半小时内30～50ml/kg速度加压输入。输完第一步血后测量血压如不升，可再重复半量为第二步，以后可再重复半量(20～30ml/kg)，直至血压稳定为止。一般早期无休克之出血，可以输全血，有利于预防继续出血；晚期有休克时，应先输碱性等渗液及低分子右旋糖酐后再输全血，以免增加血管内凝血的机会。血红蛋白低于60g/L(6g%)则需输全血。一般输血输液二份后多即可纠正休克，稳定血压。如仍不能升压，则应考虑出血不止而进行必要的止血手术。大量出血有时较难衡量继续出血的速度、肠腔内存血情况及休克引起心脏变化等。血容量是否已恢复，是否仍需输血输液，可借助于中心静脉压的测定。静脉压低，就可大量快速加压输血(液)每次20～30ml/kg，以后再测静脉压，如仍低则再输血或输液，直至动脉压上升，中心静脉压正常为止。如果动脉压上升而中心静脉压仍低，则需再输一份，以防血压再降，休克复发。如静脉压过高，则立刻停止静脉输血，此时如估计血容量仍未补足，动脉压不升，则应改行动脉输血或输液，一份血(液)量仍为20～30ml/kg。同时根据周围循环情况使用多巴胺、654-2，山莨菪碱等血管舒张药，根据心脏功能迅速使用速效强心剂，如西地兰或毒毛旋花子甙等，使心脏迅速洋地黄化。这样可以比较合理地控制输血量、心脏与动静脉活动情况。
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3.止血药的应用 一般是从促进凝血方面用药。大出血，特别是曾使用大量代血浆或枸橼酸血者，同时给予6氨基己酸为宜(小儿一次剂量为1～2g，静滴时浓度为6氨基己酸2g溶于50ml葡萄糖或生理盐水中)；也可用对羧基苄胺，其止血作用与前药相同，但作用较强，每次100mg可与生理盐水或葡萄糖液混合滴入。一般止血剂如安得诺新(5岁以下2.5mg/次，5岁以上5～10mg/次)肌注，以减少小出血点渗血。新生儿出血宜使用维生素K1(10mg)肌注。出血患儿准备进行可能导致一些损伤的检查或手术以前，注射止血敏(250mg)可减少出血。疑有其他凝血病或出血病者，按情况使用相应药物如凝血酶原。疑为门脉压高而出血者，可注射垂体后叶素5～10单位，以葡萄糖水稀释滴入。疑为幽门溃疡出血者，可静脉注射阿托品0.05mg/kg，或山莨菪碱等类似药物。局部用药如凝血酶及凝血质，中药云南白药等均可口服或随洗胃注入胃内；引起呕吐者，则应避免口服。
4.止血术 对有局限出血病灶者，首先考虑内窥镜检查同时止血，一般食管、胃、十二指肠及胆道出血均可鉴别，并能进行必要的处理。如无内窥镜条件，或患儿不能耐受内窥镜。最可靠的止血术是外科手术止血。但外科手术需要一定的条件，最起码的条件是出血部位的大致确定，从而决定手术途径及切口的选择。至少要区别食管出血或胃肠出血，以决定进行开胸或开腹探查。使用气囊导尿管或三腔气囊管，成人用管也可用于小儿，但需根据食管的长度，适当减短食管气囊上方的长度，以防压迫气管。在止血的同时还可对出血部位进行鉴别。经鼻(婴儿可经口)插入胃中，吹起气囊，拉紧后将管粘在鼻翼上或加牵引，使压住责门，而把胃与食管分隔成两室。然后以另一鼻孔将另一导尿管插入食管，用盐水冲洗(注意小量冲洗，以免水呛入气管)。如果食管内无出血，则可很快洗清。如果冲洗时仍有不同程度的出血，则可判断为食管(静脉曲张)出血.
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查完食管后，还可再经过该管的胃管冲洗，如能很快冲洗成清水，则可说明胃内无出血。如始终有鲜血洗出，则不能排除胃、十二指肠段出血，则需开腹探查胃、十二指肠(切开探查)包括胆道、胰腺。屈氏韧带下用肠钳闭合空肠后冲洗。如果洗胃证明出血不在胃、十二指肠，则可直接探查小肠。小肠出血一般透过肠壁可以看到，但大量出血时，常不易看出原出血灶，则需采取分段夹住肠管后穿刺冲洗肠腔的办法(图42-21)。每米一段，逐段检查出血灶。任何一段发现出血不止，再将该段肠管又分为三段夹住，每段0.33m。如仍不能找到明确的出血点，可以切除该出血肠管。如事先考虑有直肠肛门出血的可能(如血管瘤、内痔及息肉脱落)，则应于术前先行乙状镜检查，以明确诊断，必要时填塞直肠，因开腹不易探查直肠以下部位(图42-22)。
一般消化道大出血，绝大多数可经非手术治疗而止血，当呕血、便血停止，排出正常黄色大便，或留置胃管的吸出物已无血时，应立即检查大便及胃液有无潜血。如潜血阳性，则应抓紧时间试行下列两项诊断检查。 (1)吞线试验：在0.5～1m长粗白丝线的一端扎一小鱼肝油胶囊，使患儿吞下，另端牢固粘在口角上，24小时后慢慢拉出白线(轻拉，以免损伤粘膜出现假阳性)，则可见线之近端一半为白色，远端一半为黄色(胆汁染成)中间如有红色血染迹，则可推测病变所在，然后再以钡餐证实。线上若未发现红色血染迹，可将该线剪成数段，分别作潜血检查，以确定或排除上消化道出血。 (2)双腔肠减压管试验：以双腔气囊肠减压管经鼻插入胃，抽出胃液检查潜血，如果阴性则等待双腔管进入十二指肠后，吹起气囊，拉回至幽门，将外端暂时粘在鼻翼上，再抽十二指肠液及胆汁(分四部分)查潜血，如均为阴性，则松开鼻翼上的固定，并向管上涂油，使管可以自由随肠蠕动而渐渐进入肠的下段。每小时抽一次肠液检查潜血，任何部位潜血阳性，则立刻将管固定于鼻翼，同时向管内注入少量稀钡浆进行造影，以明确双腔管停留的部位及出血的可能病变(特别注意憩室或肿瘤的存在)，作为将来开腹进行根治手术的参考。 出血停止后，一般情况恢复，条件许可时，应再做如下检查：①钡餐X线检查：若怀疑为上消化道出血，如食管静脉曲张、胃及十二指肠溃疡，可行上消化道钡餐X线检查。对小肠病变如美克尔憩室、肠重复畸形等的诊断多无帮助。②钡灌肠：怀疑结肠病变多可采用，如结肠息肉、肿瘤、溃疡性结肠炎等。③乙状结肠镜检：可发现直肠及乙状结肠病变，达到诊断及治疗目的，如发现息肉后可行摘除术。④纤维内窥镜检查：胃、十二指肠镜可诊断与治疗胃、十二指肠病变及逆行胆道造影诊断肝胆病变。结肠镜可检查结肠病变。⑤选择性血管造影或同位素示踪：在急性出血时，在手术台上使用能有助于确定出血部位。⑥锝99同位素腹部扫描，常可显示美克尔憩室出血。
不少大出血患儿一次出血后，查不出任何原因，并且也不再发生出血。即使有过一两次大出血发作，而无明确的局部出血灶病变者，均不宜采取手术探查。但宜努力检查，争取明确诊断。只有出血不止，威胁生命，或屡次出血，严重影响健康(贫血不能控制)时，才考虑诊断性探查手术。如探查后仍不得诊断，亦不能控制出血，可以在出血段的小肠中下部行双孔造瘘。可以通过造瘘进行局部止血措施，如局部用止血剂、冰水灌注、血管收缩剂等。还可以进一步明确出血的部位在瘘以上或以下，同时可通过瘘进行钡造影或内窥镜检，明确诊断；通过瘘口的保护，可早期恢复口服饮食，如瘘以上不出血，则可经口进食，瘘以下不出血则可肠内点滴代替静脉输液。出血问题解决后，及时关瘘。, http://www.100md.com