介入治疗冠心病还有很长的路要走
□本报记者 马艳红
1991年以来，从最初只有几家医院的4～5位医师能够独立进行冠脉介入治疗(PCI)，到目前已有500家医院的400多位医师能够独立进行这种治疗，我国介入治疗有了长足发展。然而，近两年，关于介入治疗的负面评价有所增多。有些学者甚至认为，介入治疗在我国开展得过多、过滥。情况真的如此吗？2007年12月26日，记者在“中国冠心病介入沙龙(CISC)2008”新闻发布会上，对《卫生部介入治疗准入相关管理办法》的起草者、我国著名心血管介入专家吕树铮教授，就我国介入治疗的发展情况进行了了解。
介入治疗开展并非过多
记者了解到，我国在引进心血管病介入治疗技术的最初一年，即1984年，聘请国外专家仅开展了两例治疗；而到1994年，已治疗600余例；2003年，治疗约3.5万～3.8万例；近几年，介入治疗数量每年都以30%~40%的速度增长。
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看到这样突飞猛进的发展速度，以及一些大型临床研究带来的疑问，不少学者对介入治疗表示担忧。然而，吕树铮教授告诉记者，实际上，与国外相比，我国的介入治疗并不像一些学者认为的那样已做得过多，而是做得还不够。1994年至今，我国每年介入治疗数量从未超过10万例，这与我国冠心病发病率近似的日本每年10万例的介入治疗数量相比仍有一定差距。北京安贞医院的流行病学调查估计，在我国冠心病治疗中，介入治疗和冠脉搭桥手术只占1%，而在西方发达国家，药物治疗、介入治疗以及冠脉搭桥手术各占1/3。从各方面来看，“我国的介入治疗都还有很长的路要走”。
准入、培训考验治疗机构
吕树铮教授说，我国介入治疗技术水平发展很不均衡，更多的医院还是刚刚“起步”。在技术角度上，介入治疗目前需要解决的一是适应证问题，即什么样的病变能进行介入治疗，什么样的病变不能做；二是并发症问题，由于对器械、病变和患者生理情况不熟悉，对出现的并发症如何处理，哪些并发症能尽可能避免，也是需要重点讨论的问题；三是新技术的认识和应用。
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值得关注的是，为了规范和加强我国心血管疾病介入诊疗技术管理，确保医疗质量和医疗安全，2007年7月，卫生部组织专家制定了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范与临床技术操作指南》，而由吕树铮和多位专家参与制订的《卫生部关于心血管介入医院和医师准入的管理办法》也有望于近期出台。吕树铮教授说，介入治疗机构即将面临的第一步是“资格准入”，第二步是“技术培训”。目前，国内相关学术组织已经配合这些指南和管理办法的出台，积极开展培训活动。2008年中国冠心病介入沙龙也将深入宣传介入治疗准入标准，推动准入制度更加有效地实施。
治疗策略有重要更新
随着各种大型临床试验结果的问世和新治疗方法与新药物的出现，作为目前临床工作重要指导文献的临床诊疗指南需要适时更新。2007年，欧洲心脏病学会(ESC)及美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)等分别更新了关于不稳定心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死(UA/USTEM)的相关指南。在这些指南中，一个重要的转变是强调“对患者进行危险分层，然后再决定治疗策略”，而不是以往指南所推荐的“早期常规介入治疗策略”。
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对此，吕树铮教授介绍说，诊断和短期危险分层应该综合考虑患者病史、症状、生物标志物和危险积分。对不稳定和高危的患者，推荐早期介入策略，通过机械开通冠脉血流手段，以恢复和保持心肌的正常灌注水平。对于稳定和低危的不稳定心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死患者，建议保守治疗策略，并进行非侵入性的负荷试验。国外相关指南还指出，尽管介入治疗可使高危患者获益，但对于低危女性患者有害。
2007年新发布的相关指南中的另一个重点是强调了双重抗血小板治疗对于置入药物洗脱支架的患者的重要性。对于置入药物洗脱支架的患者，建议服用抗血小板药物氯吡格雷(75毫克/天)，治疗至少一年或更长时间。对置入西罗莫司药物洗脱支架的患者，建议服用阿司匹林(162~325毫克/天)，治疗3个月。对于置入紫杉醇药物洗脱支架的患者，建议采用阿司匹林(162~325毫克/天)治疗6个月，然后调整剂量为75~162毫克/天维持治疗。对于保守治疗和未接受支架置入的不稳定心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死患者，建议服用阿司匹林(75~162毫克/天)，以及氯吡格雷(75毫克/天)，治疗1~12个月。而对于植入金属裸支架的患者，建议服用阿司匹林(162~325毫克/天)，至少治疗一个月，然后调整剂量为75~162毫克/天维持治疗，并服用氯吡格雷(75毫克/天)1~12个月。
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推出中国专家共识
鉴于人种及社会、经济环境的差别，我国专家根据国内外大型临床试验及专家经验，编纂了相应的中国专家共识。吕树铮说，这些具有中国特色的专家共识更贴近国情，具有更好的针对性，能有效地指导我国的临床工作。如在《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识》(以下简称《共识》)中，我国专家根据国内实际指出：如果患者到达的首诊医院既可以进行直接介入治疗也可以溶栓，根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略；如果发病时间
在《共识》中，专家对现有溶栓药物及近年来出现的新型溶栓、抗凝、抗血小板药物的剂量及用法进行了详细阐述，并强调溶栓药物与抗血小板药物及抗凝药物的联合应用，同时指出，应注意出血并发症的早期发现与治疗等。, http://www.100md.com
1991年以来，从最初只有几家医院的4～5位医师能够独立进行冠脉介入治疗(PCI)，到目前已有500家医院的400多位医师能够独立进行这种治疗，我国介入治疗有了长足发展。然而，近两年，关于介入治疗的负面评价有所增多。有些学者甚至认为，介入治疗在我国开展得过多、过滥。情况真的如此吗？2007年12月26日，记者在“中国冠心病介入沙龙(CISC)2008”新闻发布会上，对《卫生部介入治疗准入相关管理办法》的起草者、我国著名心血管介入专家吕树铮教授，就我国介入治疗的发展情况进行了了解。
介入治疗开展并非过多
记者了解到，我国在引进心血管病介入治疗技术的最初一年，即1984年，聘请国外专家仅开展了两例治疗；而到1994年，已治疗600余例；2003年，治疗约3.5万～3.8万例；近几年，介入治疗数量每年都以30%~40%的速度增长。
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看到这样突飞猛进的发展速度，以及一些大型临床研究带来的疑问，不少学者对介入治疗表示担忧。然而，吕树铮教授告诉记者，实际上，与国外相比，我国的介入治疗并不像一些学者认为的那样已做得过多，而是做得还不够。1994年至今，我国每年介入治疗数量从未超过10万例，这与我国冠心病发病率近似的日本每年10万例的介入治疗数量相比仍有一定差距。北京安贞医院的流行病学调查估计，在我国冠心病治疗中，介入治疗和冠脉搭桥手术只占1%，而在西方发达国家，药物治疗、介入治疗以及冠脉搭桥手术各占1/3。从各方面来看，“我国的介入治疗都还有很长的路要走”。
准入、培训考验治疗机构
吕树铮教授说，我国介入治疗技术水平发展很不均衡，更多的医院还是刚刚“起步”。在技术角度上，介入治疗目前需要解决的一是适应证问题，即什么样的病变能进行介入治疗，什么样的病变不能做；二是并发症问题，由于对器械、病变和患者生理情况不熟悉，对出现的并发症如何处理，哪些并发症能尽可能避免，也是需要重点讨论的问题；三是新技术的认识和应用。
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值得关注的是，为了规范和加强我国心血管疾病介入诊疗技术管理，确保医疗质量和医疗安全，2007年7月，卫生部组织专家制定了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范与临床技术操作指南》，而由吕树铮和多位专家参与制订的《卫生部关于心血管介入医院和医师准入的管理办法》也有望于近期出台。吕树铮教授说，介入治疗机构即将面临的第一步是“资格准入”，第二步是“技术培训”。目前，国内相关学术组织已经配合这些指南和管理办法的出台，积极开展培训活动。2008年中国冠心病介入沙龙也将深入宣传介入治疗准入标准，推动准入制度更加有效地实施。
治疗策略有重要更新
随着各种大型临床试验结果的问世和新治疗方法与新药物的出现，作为目前临床工作重要指导文献的临床诊疗指南需要适时更新。2007年，欧洲心脏病学会(ESC)及美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)等分别更新了关于不稳定心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死(UA/USTEM)的相关指南。在这些指南中，一个重要的转变是强调“对患者进行危险分层，然后再决定治疗策略”，而不是以往指南所推荐的“早期常规介入治疗策略”。
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对此，吕树铮教授介绍说，诊断和短期危险分层应该综合考虑患者病史、症状、生物标志物和危险积分。对不稳定和高危的患者，推荐早期介入策略，通过机械开通冠脉血流手段，以恢复和保持心肌的正常灌注水平。对于稳定和低危的不稳定心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死患者，建议保守治疗策略，并进行非侵入性的负荷试验。国外相关指南还指出，尽管介入治疗可使高危患者获益，但对于低危女性患者有害。
2007年新发布的相关指南中的另一个重点是强调了双重抗血小板治疗对于置入药物洗脱支架的患者的重要性。对于置入药物洗脱支架的患者，建议服用抗血小板药物氯吡格雷(75毫克/天)，治疗至少一年或更长时间。对置入西罗莫司药物洗脱支架的患者，建议服用阿司匹林(162~325毫克/天)，治疗3个月。对于置入紫杉醇药物洗脱支架的患者，建议采用阿司匹林(162~325毫克/天)治疗6个月，然后调整剂量为75~162毫克/天维持治疗。对于保守治疗和未接受支架置入的不稳定心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死患者，建议服用阿司匹林(75~162毫克/天)，以及氯吡格雷(75毫克/天)，治疗1~12个月。而对于植入金属裸支架的患者，建议服用阿司匹林(162~325毫克/天)，至少治疗一个月，然后调整剂量为75~162毫克/天维持治疗，并服用氯吡格雷(75毫克/天)1~12个月。
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推出中国专家共识
鉴于人种及社会、经济环境的差别，我国专家根据国内外大型临床试验及专家经验，编纂了相应的中国专家共识。吕树铮说，这些具有中国特色的专家共识更贴近国情，具有更好的针对性，能有效地指导我国的临床工作。如在《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识》(以下简称《共识》)中，我国专家根据国内实际指出：如果患者到达的首诊医院既可以进行直接介入治疗也可以溶栓，根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略；如果发病时间
在《共识》中，专家对现有溶栓药物及近年来出现的新型溶栓、抗凝、抗血小板药物的剂量及用法进行了详细阐述，并强调溶栓药物与抗血小板药物及抗凝药物的联合应用，同时指出，应注意出血并发症的早期发现与治疗等。, http://www.100md.com