六西格玛管理融化“缺陷冰山”
六西格玛管理体系是一种既关心结果，更关注流程和参与人员因素的管理。此项管理的整体思路是，以六西格玛DMAIC(定义—测量—分析—改进—控制)五步法为整体思路，从质量关键点(CTQ)入手，以提高工作效率、减少拖班为突破口，对现有的护理工作流程进行分析，制定出相应的改进控制措施。
确定问题根源
根据项目涉及的主要范围，我们成立了项目小组，根据医院的工作排班制度，定义护士工作下班后因工作原因拖班超过30分钟为缺陷，并确定发生护士拖班的各种因素为质量关键点。
数据采集由项目小组成员负责执行，首先制定数据采集表，对全院护士拖班的现状进行初步调研，采集数据对象为全院27个临床护理单元的300名各层次的护士。应用软件对数据进行测量，发现护士拖板以主班、责任组长、前夜班为主，拖班平均时间45分钟，最长达90分钟。
此目标是确定问题的根源，我们召集了项目小组成员及部分拖班现象较严重的临床科室的护理骨干，以目前医院护士各班的岗位职责及工作流程入手，画出各班工作流程图。然后，通过头脑风暴法，集思广益根据工作流程寻找影响护士工作效率、导致拖班的所有可能的原因，并绘制因果图(鱼骨图，见右侧)。结合测量阶段采集的数据，运用帕累托图进行分析，从鱼骨图中找出导致拖班的关键、可控因素，最后得出繁琐的护理书写、复杂的医嘱处理查对程序、各班职责不均、工作流程、物品摆放不合理、过多的手工抄写、重复工作是导致护士拖班的6个主要关键点。
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针对分析阶段得出的结论，我们对影响护士工作效率造成拖班的7个主要关键因素进行改进。
病历书写简洁化
根据浙江省病历书写规范要求，护理病历书写应做到客观、真实、准确、及时、完整的原则。我们重新调整原有的护理书写规范，设计新的护理书写表格，变原来的多类多页书写为同页书写，即左边为生命体征、出入量、基础护理记录，右边为病情记录，按护理程序模式问题、措施、评价进行实时记录，达到既可以动态、客观描述病情变化，又便于各班护士查阅，避免重复书写的效果。
医嘱处理程序化
充分利用计算机信息平台，整合医嘱信息资源，改进处理医嘱查对程序，变原来的“医嘱处理—打印输液瓶签—查对瓶签—查对医嘱—更改瓶签—再第二人查对—配制液体”流程为现在的“医嘱处理—查对医嘱—打印瓶签—配制液体”，从7步改为4步，减少二次重复复核环节，减少参与医嘱查对护士人数，整个医嘱处理、查对时间从原来4人240分钟减少到2人140分钟。
, 百拇医药
物品管理规范化
针对病区各班物资点多、费时的现象，从病区备用药品管理入手，减少病区备用药品的种类、数量，按药品性质分类放置，统一标识。制订抢救车管理制度，对抢救车使用频率少于1次/月的病区进行抢救车封存。护士站实行5S管理，根据物品使用频率，以就近、方便、节力为原则，规范病区常用物品摆放，做到定位、定量、标识清晰等。各班物资清点时间由30分钟缩短至15分钟，使护理工作更加有序，护士抱怨减少。
护理工作电子化
共享计算机信息资源，整合有效信息，开发各类护理管理软件，推行护理工作电子化，取消医嘱处理中各项手工操作，如注射卡、饮食卡、护理卡等。各种检验标本送检登记、查收实行网上操作，使检验标本送检成为一条疏而不漏，环环相扣，便于监控的高效通道，节省了手工登记时间，避免了差错，标本漏登记率从10%下降至1%。
病区管理无声化
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使护士变被动服务为主动服务，将铃声处理在病人呼叫之前，推行主动巡视病房制度，既解决输液接瓶，又解决病人即时服务需求。同时，改善服务态度，缩短护患距离，改变原来忙乱无序的工作状态，有效地杜绝输液安全隐患，及时发现病情变化，实现将时间还给护士，将护士还给病人，达到病区管理无铃声。
排班实行弹性化
根据工作时段、是否高峰期、手术多寡、病情轻重调配护理人力资源，改变传统定班定点排班模式为弹性排班模式，根据病情变化适时调整各班职责,旨在切实满足病人需求，缓解高峰期护士压力，达到人力资源使用最大化的目的。
六西格玛管理见实效
此阶段主要是在实施改进的基础上，制订控制措施，并评估改进效果，巩固成绩，确保流程不会回到初始状态，每周护理部都组织项目小组成员下病区现场检查，对不合理的地方予以指导，对于各方面做的突出，拖班少的病区进行精神激励，并在每月护士长会议上进行实践分享，介绍经验，既调动积极性，又为其他病区树立学习的标杆。经过半年的努力，我们再次收集了改进后的数据并进行分析，发现在相近工作量和人员配置下，护士拖班从原来平均45分钟缩短到20分钟。
, 百拇医药
在该项目中，除了直接减少护理人员拖班现象，使医院的护理工作更加有序、高效外，病人也是间接的受益者，护理工作效率的提高，必将保证医疗护理安全，提高医疗护理服务质量，进一步满足患者的需求。
六西格玛管理强调流程和人的力量，同时该管理体系能改进前后效果的客观量化测定，使管理者对流程改进方向更明确，目标更清晰，这就是六西格玛与既往质量管理的明显区别和它所拥有的独特优势。改变了以往凭经验说话，直觉办事的管理方式。在本项目实施前，80%护士认为病人多、加床多、医生医嘱不集中、护士人手少是导致拖班的主要因素，通过实践表明，其认识存在偏差。六西格玛帮助管理者把复杂的问题简单化、直观化，帮助管理者找到问题的主要根源，找到了隐藏的“缺陷冰山”，从而为护理管理工作指出正确的方向。
(□浙江省台州医院郎云琴卢爱金陈姬雅徐冰朱玲凤), 百拇医药
确定问题根源
根据项目涉及的主要范围，我们成立了项目小组，根据医院的工作排班制度，定义护士工作下班后因工作原因拖班超过30分钟为缺陷，并确定发生护士拖班的各种因素为质量关键点。
数据采集由项目小组成员负责执行，首先制定数据采集表，对全院护士拖班的现状进行初步调研，采集数据对象为全院27个临床护理单元的300名各层次的护士。应用软件对数据进行测量，发现护士拖板以主班、责任组长、前夜班为主，拖班平均时间45分钟，最长达90分钟。
此目标是确定问题的根源，我们召集了项目小组成员及部分拖班现象较严重的临床科室的护理骨干，以目前医院护士各班的岗位职责及工作流程入手，画出各班工作流程图。然后，通过头脑风暴法，集思广益根据工作流程寻找影响护士工作效率、导致拖班的所有可能的原因，并绘制因果图(鱼骨图，见右侧)。结合测量阶段采集的数据，运用帕累托图进行分析，从鱼骨图中找出导致拖班的关键、可控因素，最后得出繁琐的护理书写、复杂的医嘱处理查对程序、各班职责不均、工作流程、物品摆放不合理、过多的手工抄写、重复工作是导致护士拖班的6个主要关键点。
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针对分析阶段得出的结论，我们对影响护士工作效率造成拖班的7个主要关键因素进行改进。
病历书写简洁化
根据浙江省病历书写规范要求，护理病历书写应做到客观、真实、准确、及时、完整的原则。我们重新调整原有的护理书写规范，设计新的护理书写表格，变原来的多类多页书写为同页书写，即左边为生命体征、出入量、基础护理记录，右边为病情记录，按护理程序模式问题、措施、评价进行实时记录，达到既可以动态、客观描述病情变化，又便于各班护士查阅，避免重复书写的效果。
医嘱处理程序化
充分利用计算机信息平台，整合医嘱信息资源，改进处理医嘱查对程序，变原来的“医嘱处理—打印输液瓶签—查对瓶签—查对医嘱—更改瓶签—再第二人查对—配制液体”流程为现在的“医嘱处理—查对医嘱—打印瓶签—配制液体”，从7步改为4步，减少二次重复复核环节，减少参与医嘱查对护士人数，整个医嘱处理、查对时间从原来4人240分钟减少到2人140分钟。
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物品管理规范化
针对病区各班物资点多、费时的现象，从病区备用药品管理入手，减少病区备用药品的种类、数量，按药品性质分类放置，统一标识。制订抢救车管理制度，对抢救车使用频率少于1次/月的病区进行抢救车封存。护士站实行5S管理，根据物品使用频率，以就近、方便、节力为原则，规范病区常用物品摆放，做到定位、定量、标识清晰等。各班物资清点时间由30分钟缩短至15分钟，使护理工作更加有序，护士抱怨减少。
护理工作电子化
共享计算机信息资源，整合有效信息，开发各类护理管理软件，推行护理工作电子化，取消医嘱处理中各项手工操作，如注射卡、饮食卡、护理卡等。各种检验标本送检登记、查收实行网上操作，使检验标本送检成为一条疏而不漏，环环相扣，便于监控的高效通道，节省了手工登记时间，避免了差错，标本漏登记率从10%下降至1%。
病区管理无声化
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使护士变被动服务为主动服务，将铃声处理在病人呼叫之前，推行主动巡视病房制度，既解决输液接瓶，又解决病人即时服务需求。同时，改善服务态度，缩短护患距离，改变原来忙乱无序的工作状态，有效地杜绝输液安全隐患，及时发现病情变化，实现将时间还给护士，将护士还给病人，达到病区管理无铃声。
排班实行弹性化
根据工作时段、是否高峰期、手术多寡、病情轻重调配护理人力资源，改变传统定班定点排班模式为弹性排班模式，根据病情变化适时调整各班职责,旨在切实满足病人需求，缓解高峰期护士压力，达到人力资源使用最大化的目的。
六西格玛管理见实效
此阶段主要是在实施改进的基础上，制订控制措施，并评估改进效果，巩固成绩，确保流程不会回到初始状态，每周护理部都组织项目小组成员下病区现场检查，对不合理的地方予以指导，对于各方面做的突出，拖班少的病区进行精神激励，并在每月护士长会议上进行实践分享，介绍经验，既调动积极性，又为其他病区树立学习的标杆。经过半年的努力，我们再次收集了改进后的数据并进行分析，发现在相近工作量和人员配置下，护士拖班从原来平均45分钟缩短到20分钟。
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在该项目中，除了直接减少护理人员拖班现象，使医院的护理工作更加有序、高效外，病人也是间接的受益者，护理工作效率的提高，必将保证医疗护理安全，提高医疗护理服务质量，进一步满足患者的需求。
六西格玛管理强调流程和人的力量，同时该管理体系能改进前后效果的客观量化测定，使管理者对流程改进方向更明确，目标更清晰，这就是六西格玛与既往质量管理的明显区别和它所拥有的独特优势。改变了以往凭经验说话，直觉办事的管理方式。在本项目实施前，80%护士认为病人多、加床多、医生医嘱不集中、护士人手少是导致拖班的主要因素，通过实践表明，其认识存在偏差。六西格玛帮助管理者把复杂的问题简单化、直观化，帮助管理者找到问题的主要根源，找到了隐藏的“缺陷冰山”，从而为护理管理工作指出正确的方向。
(□浙江省台州医院郎云琴卢爱金陈姬雅徐冰朱玲凤), 百拇医药