循证护理实践应用进展学习班第四单元(下) 循证护理证据在各领域的应用
———医院相关感染的循证护理证据
◆复旦大学附属中山医院徐建鸣
血管内导管感染预防指南
血管内导管相关血流感染简称导管相关血流感染，英语缩写BSI(bloodstream
infections)。血管内导管分为外周静脉导管(PVCS)、中心静脉导管(CVCs)和经外周中心静脉导管(PICC)，BSI发生率的常用表示方法为导管感染例次/1000个导管留置日。在美国，不同医疗单位CVCs相关BSI发生率不同。BSI的发生率与导管种类、导管相关医疗操作的频率、患者病情(如基础疾病、疾病严重程度等)等因素相关；外周静脉导管相关局部和BSIs发生率很低，严重感染主要与CVCs相关；短期留置的血管内导管，皮肤定植细菌通过皮下隧道移植到导管尖端引起感染，为最常见途径。长期留置的血管内导管，导管头(hub)被细菌污染，导管腔发生细菌定植，引起感染。
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血管内导管相关血流感染指南较多，其中美国疾病预防和控制中心(CDC)的指南对每一条建议都有证据的级别，因而比较权威。特将建议综述如下：
1.洗手进行如下操作必须严格按照规定洗手：对穿刺点触诊前后，置管、更换或调整导管前后，更换敷料前后，使用导管输液、取血样、测定血流动力学参数等操作前后；消毒后不可再行触诊；即使带无菌手套操作，洗手这一环节也不可省略。
2.无菌操作遵照护理规范等规章制度，带洁净或无菌手套；外周静脉插管时，如果皮肤消毒后手不再接触穿刺点，可带洁净手套，而不一定带无菌手套。进行动脉、中心静脉置管时必须带无菌手套；更换穿刺点敷料时，带洁净或者无菌手套。
3.皮肤消毒留置导管前，更换敷料时，使用适宜制剂消毒皮肤；2%氯已啶制剂消毒效果最好，碘酊、70%乙醇(国内为75%)和聚维酮碘亦可；穿刺前消毒皮肤时，消毒剂应该自然风干，必须等到消毒剂充分发挥作用后再行操作；穿刺前、更换敷料过程中，穿刺点皮肤避免接触有机溶剂(例如丙酮、乙醚等)。
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4.穿刺点的敷料穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的贴膜；隧道式中心静脉导管穿刺点愈合良好时可不覆盖敷料；如果患者存在出汗、穿刺点出血或者渗出等情况，应该使用无菌纱布覆盖，避免使用贴膜；敷料出现潮湿、松动或者沾污时应该更换；为了防止细菌污染导管，避免导管体外端浸水。患者洗浴时尤其应该注意，必要时使用防水贴膜覆盖导管和肝素帽。
5.导管的选择和更换综合考虑血管内导管的用途(例如输入液体类型等)、使用时间的长短、导管相关并发症(感染和非感染)的风险等因素，选择导管种类、穿刺技术和穿刺点；当血管导管不再为医疗所必需时，立即将其拔除；不要单纯地为了降低感染发生率而定期更换中心静脉导管和动脉导管；成人患者，每间隔至少72～96小时更换外周静脉导管一次；儿童患者，外周静脉导管可一直留置到静脉输液治疗结束，或者出现并发症(例如静脉炎、液体渗出等)。
6.给药装置(administrationsets)更换间隔不短于72小时是安全的，且费效比最佳。但某些静脉输液容易滋生细菌，例如脂肪乳、血液制品，是BSI发生的独立危险因素，如果给药装置用于这些药物的输注，建议更换间隔应该缩短。三通阀(stopcock)不使用时应封闭(cap)；无针式给药装置(needlelessintravascularcathetersystem)无针式输液器可降低医务人员受到锐器刺伤的危险，预防患者血液传播感染性疾病，对BSI发生率无影响。建议严格按照使用说明操作规范。
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7.临床观察目视观察穿刺点，或者隔着敷料触诊穿刺点，根据患者具体情况确定观察频率和方法。如果患者出现穿刺点触痛、不明原因的发热，或者其它局部或者血流感染的症状体征，此时应该移去敷料，仔细、彻底检查穿刺点；询问患者穿刺点有无异常变化或其他不适，鼓励患者出现异常时及时通知医务人员；制定一个规范的表格，记录插管、拔除导管、敷料更换的具体时间，插管操作者、护理人员姓名等；常规培养导管尖端是没有必要的；
8.静脉输液液体含有脂肪乳的液体必须在24小时内输注完毕；脂肪乳单独输注时，应该在12小时内输注完毕，如果容量大必须延长时间，也应控制在24小时内；血液和血液制品必须在4小时内输注完毕。从此种药物开始输液时计算时间。
9.静脉输液的混合和质量控制静脉给药加药口(IV-injectionports)使用前必须用70%乙醇或者聚维酮碘消毒加药口；静脉用药物的混合配制工作应该在药剂科层流洁净室中进行，实施无菌操作；静脉给药如果出现肉眼浑浊、漏液、破裂、出现沉淀、超过有效日期等情况，不可使用；尽可能使用单剂量包装的静脉用药物；使用无菌注射器抽取药液，注意无菌操作。
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10.医务人员的教育和培训内容包括：留置血管内导管的适应症，规范的插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染的措施等；定期对所有的相关医务人员进行考核，并要求确保ICU护理人员的数量和技术水平。
11.对外周静脉导管、短和中长导管的其他补充建议根据使用目的、使用时间的长短、并发症(例如静脉炎和渗液等)、插管人员的经验选择导管；如果所要输注的液体外渗可引起组织坏死，避免选择钢质穿刺针；如果输液治疗可能超过6天，应该选择中长导管或PICC；成人患者可选择上肢或者下肢血管穿刺，一旦条件允许，下肢血管留置的导管应尽快改在上肢血管；小儿患者，可选择手部、足背和头皮血管穿刺；外周静脉导管丧失功能，或者出现静脉炎(皮温升高、触痛、皮肤发红、触及静脉条索)、感染，立即拔除导管。
本单元答题说明详见第12版“答题授学分”特别提示。, 百拇医药
◆复旦大学附属中山医院徐建鸣
血管内导管感染预防指南
血管内导管相关血流感染简称导管相关血流感染，英语缩写BSI(bloodstream
infections)。血管内导管分为外周静脉导管(PVCS)、中心静脉导管(CVCs)和经外周中心静脉导管(PICC)，BSI发生率的常用表示方法为导管感染例次/1000个导管留置日。在美国，不同医疗单位CVCs相关BSI发生率不同。BSI的发生率与导管种类、导管相关医疗操作的频率、患者病情(如基础疾病、疾病严重程度等)等因素相关；外周静脉导管相关局部和BSIs发生率很低，严重感染主要与CVCs相关；短期留置的血管内导管，皮肤定植细菌通过皮下隧道移植到导管尖端引起感染，为最常见途径。长期留置的血管内导管，导管头(hub)被细菌污染，导管腔发生细菌定植，引起感染。
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血管内导管相关血流感染指南较多，其中美国疾病预防和控制中心(CDC)的指南对每一条建议都有证据的级别，因而比较权威。特将建议综述如下：
1.洗手进行如下操作必须严格按照规定洗手：对穿刺点触诊前后，置管、更换或调整导管前后，更换敷料前后，使用导管输液、取血样、测定血流动力学参数等操作前后；消毒后不可再行触诊；即使带无菌手套操作，洗手这一环节也不可省略。
2.无菌操作遵照护理规范等规章制度，带洁净或无菌手套；外周静脉插管时，如果皮肤消毒后手不再接触穿刺点，可带洁净手套，而不一定带无菌手套。进行动脉、中心静脉置管时必须带无菌手套；更换穿刺点敷料时，带洁净或者无菌手套。
3.皮肤消毒留置导管前，更换敷料时，使用适宜制剂消毒皮肤；2%氯已啶制剂消毒效果最好，碘酊、70%乙醇(国内为75%)和聚维酮碘亦可；穿刺前消毒皮肤时，消毒剂应该自然风干，必须等到消毒剂充分发挥作用后再行操作；穿刺前、更换敷料过程中，穿刺点皮肤避免接触有机溶剂(例如丙酮、乙醚等)。
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4.穿刺点的敷料穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的贴膜；隧道式中心静脉导管穿刺点愈合良好时可不覆盖敷料；如果患者存在出汗、穿刺点出血或者渗出等情况，应该使用无菌纱布覆盖，避免使用贴膜；敷料出现潮湿、松动或者沾污时应该更换；为了防止细菌污染导管，避免导管体外端浸水。患者洗浴时尤其应该注意，必要时使用防水贴膜覆盖导管和肝素帽。
5.导管的选择和更换综合考虑血管内导管的用途(例如输入液体类型等)、使用时间的长短、导管相关并发症(感染和非感染)的风险等因素，选择导管种类、穿刺技术和穿刺点；当血管导管不再为医疗所必需时，立即将其拔除；不要单纯地为了降低感染发生率而定期更换中心静脉导管和动脉导管；成人患者，每间隔至少72～96小时更换外周静脉导管一次；儿童患者，外周静脉导管可一直留置到静脉输液治疗结束，或者出现并发症(例如静脉炎、液体渗出等)。
6.给药装置(administrationsets)更换间隔不短于72小时是安全的，且费效比最佳。但某些静脉输液容易滋生细菌，例如脂肪乳、血液制品，是BSI发生的独立危险因素，如果给药装置用于这些药物的输注，建议更换间隔应该缩短。三通阀(stopcock)不使用时应封闭(cap)；无针式给药装置(needlelessintravascularcathetersystem)无针式输液器可降低医务人员受到锐器刺伤的危险，预防患者血液传播感染性疾病，对BSI发生率无影响。建议严格按照使用说明操作规范。
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7.临床观察目视观察穿刺点，或者隔着敷料触诊穿刺点，根据患者具体情况确定观察频率和方法。如果患者出现穿刺点触痛、不明原因的发热，或者其它局部或者血流感染的症状体征，此时应该移去敷料，仔细、彻底检查穿刺点；询问患者穿刺点有无异常变化或其他不适，鼓励患者出现异常时及时通知医务人员；制定一个规范的表格，记录插管、拔除导管、敷料更换的具体时间，插管操作者、护理人员姓名等；常规培养导管尖端是没有必要的；
8.静脉输液液体含有脂肪乳的液体必须在24小时内输注完毕；脂肪乳单独输注时，应该在12小时内输注完毕，如果容量大必须延长时间，也应控制在24小时内；血液和血液制品必须在4小时内输注完毕。从此种药物开始输液时计算时间。
9.静脉输液的混合和质量控制静脉给药加药口(IV-injectionports)使用前必须用70%乙醇或者聚维酮碘消毒加药口；静脉用药物的混合配制工作应该在药剂科层流洁净室中进行，实施无菌操作；静脉给药如果出现肉眼浑浊、漏液、破裂、出现沉淀、超过有效日期等情况，不可使用；尽可能使用单剂量包装的静脉用药物；使用无菌注射器抽取药液，注意无菌操作。
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10.医务人员的教育和培训内容包括：留置血管内导管的适应症，规范的插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染的措施等；定期对所有的相关医务人员进行考核，并要求确保ICU护理人员的数量和技术水平。
11.对外周静脉导管、短和中长导管的其他补充建议根据使用目的、使用时间的长短、并发症(例如静脉炎和渗液等)、插管人员的经验选择导管；如果所要输注的液体外渗可引起组织坏死，避免选择钢质穿刺针；如果输液治疗可能超过6天，应该选择中长导管或PICC；成人患者可选择上肢或者下肢血管穿刺，一旦条件允许，下肢血管留置的导管应尽快改在上肢血管；小儿患者，可选择手部、足背和头皮血管穿刺；外周静脉导管丧失功能，或者出现静脉炎(皮温升高、触痛、皮肤发红、触及静脉条索)、感染，立即拔除导管。
本单元答题说明详见第12版“答题授学分”特别提示。, 百拇医药