第49届ASTRO年会报道(三)食管癌放疗进展
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食管癌是消化道肿瘤中预后较差的肿瘤之一,手术或基于放疗的治疗方式的治愈率小于25%,主要失败原因是局部复发和远处转移。
本届ASTRO年会有关食管癌放疗的报告主要集中在同步放化疗上。此外,关于术中放疗、术后放疗以及姑息治疗也有精彩的报告。
同步放化疗
早期的RTOG 8501试验显示,同步放化疗较单纯放疗有明显的生存优势(5年生存率为27%对0)。此后,同步放化疗已成为食管癌特别是局部晚期食管癌不可缺少的治疗方式之一。但是,放化疗后的肿瘤残存率仍高达25%,局部复发率为45%,远处转移率为21%。
RTOG 9405试验在放疗剂量方面,将RTOG 8501试验中的50.4 Gy增加到64.8 Gy,以期能减少局部区域复发率。但该研究由于中期评价时生存率改善不明显(仅比RTOG 8501试验提高2.4%)而不得不提前结束。研究认为,同步放化疗时增加放疗剂量的益处不大,50.4 Gy仍为标准剂量。
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RTOG 0246试验初步结果:根治性放化疗联合选择性手术挽救治疗局部晚期食管癌可行
RTOG 0246试验(2003年9月5日-2006年3月17日),采用以紫杉醇为基础的同步放化疗联合选择性手术治疗可以切除的局部晚期食管癌。该试验在同步放化疗前先给予以紫杉醇为基础的诱导化疗,其目的是为了延缓或消除微转移,减少原发灶体积,以增加放化疗的效果,并提高对化疗的耐受性,同时确定非手术或手术挽救治疗的可行性和安全性。
在本届ASTRO年会上,研究者报告了RTOG 0246试验的初步结果。研究纳入43例无转移食管癌患者,其中40例可分析,治疗前分期为T3-4N1。结果显示,40例完成了诱导化疗,37例完成同步放化疗,发生Ⅲ度、Ⅳ度血液学毒性及Ⅲ度非血液学毒性的患者分别有28例、7例和7例。
18例接受了手术,其中17例经胸腹CT、超声内镜或PET证实为复发或残留,1例为患者自己选择了手术。剩余22例没有接受手术的患者中,15例未复发,1例为医学原因不能手术,3例转移,3例死亡。预计1年总生存(OS)率为72%,预计1年无病生存(DFS)率为39%。
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这项多中心前瞻性Ⅱ期研究提示,根治性放化疗联合选择性外科手术挽救治疗局部晚期食管癌是可行的,今后的Ⅲ期研究将随机比较放化疗后选择性手术与必需性手术。
同步放化疗后手术:术后病理完全缓解是提高生存率的唯一因素
美国马里兰医学中心报告了一项同步放化疗后手术的研究结果。术前采用同步放化疗(放疗剂量为50.4 Gy,化疗方案为顺铂+5-氟尿嘧啶,放疗中进行2个周期的化疗),中位时间间隔7周后手术。
多因素分析显示,T分期、病变长度、组织学及手术时间间隔对OS率没有影响,只有术后病理完全缓解(pCR)是唯一可以提高生存率的因素。而组织学是唯一可以预测术后病理结果的因素,鳞癌比腺癌有更高的术后pCR率(56%对35%)。腺癌中,淋巴结阴性者和阳性者的pCR率分别为45%和28%(P=0.049),因此,淋巴结状态也是预测术后病理结果的指标之一。此外,在这组患者中,术后病理残存肿瘤组的3年OS率也达到了36%(RTOG 8501试验的3年OS率为30%)。
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该中心又进一步对Ⅳ期食管癌进行了分层研究,Ⅳ期包括M1a(有腹腔淋巴结转移)和M1b(有其他部位淋巴结转移,但不包括结外转移)。Ⅳ期(27例)和Ⅲ期的OS相比,无显著差异(25.2个月对27个月)。此外,这组Ⅳ期病例中,61%的受累淋巴结没有在术前通过PET或CT检测出来,因此,术前精确辨别M1a和M1b的淋巴结病变将会进一步指导放疗,提高可手术、无结外转移的Ⅳa和Ⅳb患者的疗效。
同步放化疗后是否可以延缓手术,也是目前研究的热点。既往法国Bedenne和德国Stahl的独立Ⅲ期临床研究结果显示,同步放化疗后手术组的死亡率远高于非手术组,达到9%。是否可以找到一种预测选择或延缓手术的方法?PET的标准摄取值(SUV)是否可以作为标准?美国Wake Forest大学Baptist医学中心的研究显示,术前或术后PET的SUV与OS率和DFS率无关,不能通过PET测量的治疗反应来提高疗效。PET对于食管癌放化疗后的作用目前正期待RTOG 0246试验的结果来确定。此外,美国威廉·博蒙特医院也报告了超声内镜(EUS)在预测临床结果方面要优于PET/CT,且在预测淋巴结分期方面有更高的符合性。
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术中放疗
日本神户大学医学院回顾性研究了127例经根治性食管切除术加或不加术中放疗(IORT)患者。其中94%为鳞癌/腺癌,49%为Ⅲ期患者。IORT组和非IORT组患者分别占64%和36%,两组患者除了IORT外还接受术前或术后放化疗。IORT的靶区定义为上腹部淋巴结区,包括左右贲门淋巴结、胃左动脉淋巴结和腹腔动脉淋巴结。单次剂量为22~25 Gy,能量为9~12 MeV。
结果显示,IORT组和非IORT组的5年OS率分别为45%和37%(P=0.34)。在Ⅲ期患者中,IORT组和非IORT组的5年区域淋巴结控制率分别为88%和58%(P=0.01)。两组的治疗后严重合并症无明显差异,IORT组没有2级以上的晚期或急性反应。因此,IORT对于Ⅲ期食管癌,特别是在控制腹部淋巴结方面是一种安全有效的方法。
术后放疗
, http://www.100md.com 我国河北医学院附属四院、北京大学第一医院联合美国M.D.Anderson癌症中心报告,对102例T3~4N1食管鳞癌患者行根治性切除术后的回顾性研究中,比较的是两种术后临床靶区(CTV)的疗效。
一种为扩大野CTV,包括双侧锁骨上区、全纵隔淋巴结、吻合口以及胃左和贲门旁淋巴结。另一种为局部野CTV,照射仅局限于瘤床和周围淋巴结区。结果显示,两组1、3、5年生存率和局部控制率无差异,但局部野的毒性小,因此研究推荐,对于根治术后且切缘阴性的食管鳞癌患者,可以考虑行局部野照射。
其他
山东省肿瘤医院结合病理研究确定,应用PET勾画大体肿瘤靶区(GTV)的理想SUV为2.5,而且与其他影像方式相比,PET可以精确描述食管癌GTV的长度。
美国匹兹堡Shadyside医院采用四维CT(4DCT)分析食管在分次治疗内运动情况,并基于群体分析,提供了各段食管的最大运动边界。侧向:颈段、胸段和下胸/腹段分别为2.2 mm、7.4 mm和16 mm。前后向:颈段、胸段和下胸/腹段分别为4.0 mm、7.8 mm和12 mm。
此外,美国希望之城癌症中心报告了采用同期补量方式的螺旋断层调强放射疗法治疗局部晚期食管癌,美国马萨诸塞大学医学院报告了采用静态野(2/3剂量)加调强放射治疗野(1/3剂量)的混合野治疗肺癌和食管癌的情况。, http://www.100md.com