急重代谢紊乱追根寻源
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内分泌疾病的诊治较为复杂,急症重症患者更是如此。临床生化指标排查是诊断的必要手段,而正确的诊断又是重症患者脱离险境的灯塔。请看1例急骤发病,恶心、呕吐伴胸闷、乏力的青年男性在上海市交通大学第六人民医院的救治过程。
病历摘要
31岁男性,因“恶心、呕吐伴胸闷、乏力3天”入院。入院前3天患者于剧烈活动后感口干、多饮、恶心,呕吐胃内容物数次,伴乏力、胸闷。至我院急诊,查血钾7.3 mmol/L,血钠117 mmol/L,血尿素氮20.4 mmol/L,血肌酐230 μmol/L,血尿酸981 μmol/L,血糖38.9 mmol/L。心电图示完全性房室分离,交界性节律,T波高尖。予补液、胰岛素治疗并行急诊血透后收入院。
检查
查体:体温 37℃,烦躁不安,脱水貌,咽红,咽后壁可见脓性分泌物,心肺腹未见异常。双下肢无浮肿,四肢肌力V级,肌张力正常。
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血常规:白细胞27.7×109/L,中性粒细胞百分比77.2 %,血红蛋白133 g/L。
尿常规:葡萄糖(++++),酮体(+++),蛋白(-)。
肝功能:丙氨酸转氨酶(ALT)293 U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)366 U/L,总胆红素29 μmol/L,直接胆红素8 μmol/L。
肾功能:血尿素氮15.9 mmol/L,肌酐178 μmol/L,尿酸1026 μmol/L。
电解质:血钾3.8 mmol/L,血钠138 mmol/L,血钙2.06 mmol/L,血磷0.41 mmol/L。
血气分析:PH 7.25,PO2 154.7 mmHg(吸氧中),PCO2 15.8 mmHg,碱剩余 -17 mmol/L。
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血清酶及蛋白:肌酸激酶(CK)11754 U /L,乳酸脱氢酶1461 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)114.43 ng/ml,肌钙蛋白8.29 ng/ml,肌红蛋白961.90 ng/ml。血淀粉酶263 U/L,尿淀粉酶1015 U/L。
抗体检查:血清谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)、酪氨酸磷酸酶抗体(IA2-Ab)及胰岛素自身抗体(IAA)均阴性,PCR/Apal酶切法作线粒体基因突变检测示阴性。
C反应蛋白:5.99 mg/L。
血酮体:5.3 mmol/L(正常0~0.3 mmol/L)。
糖化血红蛋白(HbA1c)6.6 %。
胰岛功能检查(病情稳定后):血空腹、餐后30 分钟及120 分钟 C肽水平分别为0.01 ng/ml、0.02 ng/ml、0.05 ng/ml(空腹正常0.5~1.5 ng/ml),精氨酸刺激试验示0、2 分钟、4 分钟及6 分钟 C肽水平分别为0.08 ng/ml、0.22 ng/ml、0.14 ng/ml、0.21 ng/ml,其C肽指数为0.11 ng/ml(正常1.36 ng/ml)。
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肌电图:神经传导速度正常,双侧H反射正常。
胰腺B超、CT检查:未见明显异常。
左小腿腓肠肌活检(入院第8天):部分肌纤维肿胀,胞浆伊红,横纹肌结构不清,局部横纹肌溶解,仅剩数个肌纤维,核聚积,部分肌纤维裂隙状,间质成分无明显增生(图1)。
血脂、凝血、甲状腺功能、肝炎病毒全套、血乳酸、血沉、胸部X线、心电图、心脏超声、颈动脉超声、眼科检查、肾动态显像结果从略。
知识点
暴发性1型糖尿病
暴发性1型糖尿病是2000年由日本学者Imagawa等提出的1型糖尿病新亚型,归类于特发性1型糖尿病。其主要临床特征为:①酮症或酮症酸中毒起病;②发病急骤,起病时间<1周,平均为4.4天;③前驱感染病史;④代谢紊乱严重,起病时随机血糖>30 mmol/L;⑤HbA1c水平接近正常,平均为6.4%;⑥胰腺外分泌受累,而胰腺超声无异常;⑦胰岛β细胞功能极差;⑧胰岛自身抗体阴性。有研究表明,暴发性1型糖尿病患者的胰岛功能比经典的1A型糖尿病患者更差,所需胰岛素的剂量更大,而发生糖尿病相关并发症的风险更高。
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横纹肌溶解症
横纹肌溶解症(RM)指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤,细胞膜完整性改变,细胞内容物(如CK、离子、肌红蛋白和小分子毒性物质等)释放入血的临床综合征;常伴有极其严重的代谢紊乱和急性肾衰。RM可由代谢因素引起,如酮症酸中毒及高渗综合征等。血CK水平是最特异的诊断指标,临床上血CK≥正常峰值5倍具诊断价值。酮症酸中毒并发RM由Rainey等在1963年首次报道,其具体机制尚不清楚,可能与肌肉能量供应不足、高渗透压、血磷酸盐过少和代谢异常等有关。RM治疗的主要目的是保护肾功能,包括:①稳定生命体征;②去除诱因;③预防急性肾小管坏死,容量复苏是最重要的治疗,可采用盐水及甘露醇;④清除血肌红蛋白:肌红蛋白分子量为17.5 KD,一般血透无法清除,血液灌流及血浆置换可增加其清除率,但并不改善预后;⑤血透或血滤:若已发生急性肾衰则可能需要替代治疗。
诊断思路
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本例患者为青年男性,发病急骤,出现糖尿病症状后3天迅速发展至酮症酸中毒,起病时血糖>30 mmol/L,HbA1c水平略高于正常(6.6%),胰岛功能极差,治疗所需胰岛素剂量较大,查GAD-Ab、IAA、IA2-Ab及其他自身抗体均阴性,伴胰酶明显升高,但胰腺影像学检查无异常,故其病因诊断考虑为暴发性1型糖尿病。
本例患者血CK最高达11754 U/L,临床特征及肌活检表现排除多发性肌炎、皮肌炎及中毒性肌病等疾病,故RM诊断明确。同时患者排除酒精中毒、药物滥用、病毒感染等因素,故RM考虑可能由酮症酸中毒引起。
最终诊断
暴发性1型糖尿病并酮症酸中毒,电解质紊乱,横纹肌溶解症,急性肾衰。
治疗
患者入院后予积极补液(4.7~7 L/d),胰岛素泵(32.9~55.8 U/d)强化控制血糖,纠正电解质紊乱,抗感染及扩冠、抗凝、保护心肌等治疗。密切监测患者生命体征及各项相关指标的动态变化。经积极抢救,患者病情明显好转,治疗后14 h酸中毒得以纠正,治疗第2天血肌酐水平恢复正常,治疗第3天尿酮体转阴性,第7天血CK水平降至正常。同时肝功能、电解质、心肌酶谱及心电图均恢复正常。出院后给予胰岛素每日4次皮下注射(40 U/d),动态血糖监测(CGMS)显示平均血糖水平为8.9 mmol/L,其中血糖≥7.8 mmol/L及≥11.1 mmol/L的时间分别占53 %和29 %,≤3.9 mmol/L的时间占5%;患者血糖波动较大,日内及日间血糖波动的幅度分别为6.1 mmol/L和4.5 mmol/L。
点评
自Imagawa等提出暴发性1型糖尿病是特发性1型糖尿病的一个亚型以来,这一疾病引起了国内外学者的广泛关注。由于暴发性1型糖尿病具有起病急骤、代谢紊乱严重、临床经过复杂及预后差等特点,因此须引起临床医师的高度重视,正确的诊断和及时恰当的治疗对病情的转归至关重要。此外,糖尿病酮症酸中毒及高渗综合征是导致RM的常见原因,故建议将血清肌酸激酶作为上述糖尿病急性并发症的常规检测项目之一,以早期诊断和处理RM,改善疾病预后。, 百拇医药