新技术 新希望 新挑战 内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌进展
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内镜黏膜下剥离术(ESD)是近年来出现的一项新的治疗手段。在微创技术下,通过ESD可完整大块地切除病变,同时一并“扫净”部分黏膜下病变,实现根治肿瘤的效果。本期,我们请上海长海医院李兆申教授带您走近ESD。
早期胃癌(EGC)是指胃癌病变位于黏膜或黏膜下层,而无论病灶大小和是否有淋巴结转移。外科剖腹胃癌根治术及淋巴结清扫术是治疗EGC的一种有效手段,5年生存率达96%以上。近年来开展的EGC内镜黏膜下剥离术(ESD)不但治疗效果与外科剖腹手术相似,而且又能使大部分患者免除了传统手术治疗的风险及术后对生活质量的严重影响。
治疗手段的变迁
外科手术→EMR→ESD
外科胃癌根治术及淋巴结清扫术以前曾被认为是EGC的首选治疗,但手术并发症发生率、死亡率较高,而且严重影响患者术后的生活质量。研究已证实,淋巴结转移发生率很低的EGC适合于内镜治疗。1984年内镜大块黏膜活检技术的出现推动了临床上广泛运用内镜黏膜切除术(EMR)治疗EGC,但由于EMR存在一些不可避免的技术缺陷,如对于大病灶、合并溃疡或瘢痕的EGC,EMR一次往往难以完整切除,术后难于明确胃癌浸润深度及判断是否存在淋巴结转移等,EMR术后不完全切除率和肿瘤残留复发率均较高,因此日本胃癌学会EMR治疗适应证至今仍限于分化型无溃疡形成的<20 mm 黏膜内癌。1994年日本国立癌症中心医院Hosokawa和Yoshida设计并开始使用玻璃绝缘头的IT-knife治疗EGC,从此EGC内镜治疗由EMR时代进入了内镜黏膜下一次性整块切除时代,但直到2004年此项内镜技术才被正式命名为内镜黏膜下剥离术(ESD)。
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ESD优势突出 ESD扩大了EGC内镜下切除的适应证,与剖腹手术及以往EMR等内镜治疗方法比较, ESD具有以下明显优势:⑴个体化治疗,针对性强。ESD治疗可以根据EGC的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案,既能保证肿瘤的彻底切除, 又能最大限度地保留正常组织及其功能。⑵创伤小, 患者易耐受。⑶同一患者可接受多次ESD治疗,同时一次也可以进行多部位治疗。⑷可以在不手术的情况下通过ESD获得完整的组织病理标本,提供肿瘤精确的组织学分期,明确肿瘤的浸润深度、分化状态,明确是否存在淋巴和血管浸润,预测是否存在淋巴结转移等高危因素。⑸与EMR相比,ESD可以把较大面积的、形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤一次性完整地从固有肌层表面剥离下来, 一次性完整切除率达到96%以上,明显减少了肿瘤的残留和复发。
ESD治疗EGC适应证 目前日本采用ESD治疗EGC扩大适应证为: ⑴肿瘤直径≤20 mm,无合并存在溃疡的未分化型黏膜内癌;⑵不论病灶大小,无合并存在溃疡的分化型黏膜内癌;⑶肿瘤直径≤30 mm,合并存在溃疡的分化型黏膜内癌;⑷肿瘤直径≤30 mm,无合并存在溃疡的分化型SM1黏膜下癌。年老体弱、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌拒绝手术者可视为相对适应证。
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ESD主要步骤
标记→注射→切开→剥离→术后处理
标记 首先利用0.1%~0.4%靛胭脂染色、清楚地显示肿瘤边界,用Flex-Knife或Needle-Knife在肿瘤边界外侧约5 mm作标记。
病变局部黏膜下注射 EGC病变区域黏膜下层注射液体后黏膜层、黏膜下层和固有肌层分离,有利于ESD完整地切除病灶,而不容易损伤固有肌层,减少穿孔和出血等并发症的发生。
如果病变小、位于胃体中下部位、无溃疡形成时,注射液可使用10%甘油、5%果糖和生理盐水混合溶液,混合溶液价格低,但维持时间短;如果病变大、位于胃体上部或内镜不易操作部位时,则可加用1%透明质酸钠,甘油、果糖与透明质酸钠的混合比例约为7:1,该混合液维持时间长。注射液中均需加用少量肾上腺素和靛胭脂,肾上腺素浓度约为0.0005%,能使局部血管收缩以止血及减少出血,而加用靛胭脂可以使术者更容易地分辨剥离范围、时刻监测剥离的深度,减少穿孔并发症的发生。
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环形切开 黏膜下注射、病变被充分抬举后,利用IT-Knife或flex-knife等沿标记外侧作环形切开,首先切开的部位一般为病变的远侧端,如切除困难可使用翻转胃镜的方法。
黏膜下剥离 当肿瘤四周被充分切开后,如果肿瘤小,有时可使用圈套器剥离切除病灶;但如果肿瘤较大、肿瘤部位伴有溃疡形成、肿瘤形态不规则或胃角等部位难以圈套切除时,则必须进行ESD。
Onozato等报告,ESD平均操作时间约80 min(10~600 min),黏膜下剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关,如当肿瘤位于胃底部、中上部胃体大弯侧、幽门或下部胃体小弯侧有时可能较难于操作,而病灶位于胃窦、胃体中部小弯、胃体下部后壁时操作则相对较为容易。术中应及时反复黏膜下注射以维持病灶的充分抬举,如果视野不清可使用透明帽,术中应按照病灶具体情况选择合适的治疗内镜及附件。术中出血可使用各种切开刀、热活检钳或止血夹等治疗,切割过程中应及时发现裸露血管并及时对之进行预防性止血,预防出血比止血更关键。
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术后溃疡面处理 当肿瘤被完整切除后,应对ESD治疗溃疡创面上所有可见血管进行预防性止血处理,小血管或可能发生渗血部位采用止血钳、氩离子血浆凝固等治疗,较大裸露血管应采用止血夹夹闭,最后创面上可喷洒胃黏膜保护溶剂以确认完全有效止血及保护创面、预防出血。
ESD后处理 术后第1天患者应禁食、禁饮水,术后常规进行相关实验室检查和胸部、腹部X线检查,如临床表现及相关检查无异常,术后第2天可进软食。1周后患者出院前应随访胃镜以了解ESD后溃疡创面的愈合情况,出院后口服质子泵抑制剂(PPI)和胃黏膜保护剂直至溃疡愈合。2个月后随访胃镜以了解溃疡愈合情况及明确局部是否存在复发,如果ESD完整治愈切除肿瘤,以后应每年随访胃镜1次以及时发现新生病灶。如果肿瘤未能被完整切除或切除的病灶界限不清,但符合淋巴结阴性的肿瘤,术后至少3年内应每6月随访1次胃镜以及时发现局部复发。
ESD的未来
初战告捷→持久转归的探索
不需外科手术,ESD可一次性整块切除EGC,并能进行精确的组织病理学诊断,是一种理想治疗手段。随着多重弯曲内镜、多种治疗刀具、术中电磁固定技术、多种模式ERRB内镜治疗电子系统及ESD联合腹腔镜下局部淋巴结切除术等内镜技术及其附件的迅速开发和临床应用,ESD已逐渐成为日本、韩国及中国香港等国家和地区EGC的首选治疗手段。尽管到目前为止,ESD治疗EGC的初步结果令人鼓舞,但这种治疗仍具有严格的适应证,仍具有手术时间长、并发症发生率高及要求相对高的内镜操作技术等缺点,因此其长期临床治疗结果尚须进一步研究探索。, http://www.100md.com