暗波蕴涡流 蓄势以待发——2007年心律失常大事记
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与冠心病领域的波澜起伏相比,2007年心律失常领域略显平静,这也正预示着该学科进入了平稳发展时期。积跬步以至千里,相信2007年心律失常领域的每一点进展必会为未来新的突破蕴蓄力量。
猝死与ICD
猝死高危者筛选指标之一:LVEF
既往临床试验中多以左室射血分数(LVEF)作为危险分层的指标,MADIT-II研究以LVEF为猝死评估指标,发现每安装18台埋藏式心律转复除颤器(ICD)才可挽救1例患者生命,显然LVEF不足以筛选出最高危的患者。MUSTT研究显示,只具有LVEF≤30%这一项危险因素的患者,2年内心律失常死亡风险<5%,而LVEF>30%合并其他危险因素者,其死亡率和猝死风险较高。
猝死高危者筛选指标之二:TWA
近年来,T波电交替(TWA)用于猝死危险分层备受瞩目。一项研究纳入446例心功能Ⅱ~Ⅲ级的非缺血性心肌病心力衰竭(HF)患者,结果显示,TWA患者的心脏性死亡和致死性心律失常风险增加4倍,TWA阴性对终点事件的阴性预测值为97.3%~98.6%,TWA阴性患者从ICD中获益较小。
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另一项研究纳入286例LVEF≤35%,伴有晕厥或非持续性室速的患者。结果发现,无论是缺血性还是非缺血性心脏病患者,微伏级TWA阴性者的无心律失常生存期显著长于阳性者。该研究显示,虽然TWA对猝死危险分层具有很高价值,但阴性患者死亡率仍高达10%,因此TWA阴性不能否定ICD置入的必要性。
猝死高危者筛选指标之三:联合指标
猝死高危患者的评估可能需要联合多项指标,如自主神经功能指标、LVEF和TWA等。REFINE研究显示,心梗8周后20%患者出现心率震荡和TWA异常,并且LVEF<50%,这部分患者心脏性死亡和复苏成功的心脏骤停风险为其他患者的5.2倍。
心脏再同步化治疗
Delnoy等发现,房颤和窦性心律的HF患者接受心脏再同步化(CRT)治疗后,纽约心功能分级、6分钟步行距离、生活质量评分、LVEF以及二尖瓣反流均明显改善,两组无差异。两组左室重塑逆转、再入院率和死亡率亦无差异,提示房颤患者同样可从CRT治疗中受益。
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另一项研究显示,伴有房性心律失常的HF患者似乎可从CRT治疗中 “额外”获益。该研究纳入28例置入CRT-D的HF患者,结果发现,随着随访时间延长,入选患者房性心律失常的发作次数和最长发作时间显著减少。置入CRT-D后,90%的患者无房性心律失常发生。另一项研究纳入107例置入CRT的患者,结果发现,对CRT有反应的患者其左房大小回缩,左房和右房的机械收缩功能明显改善,首次证明CRT不但可以改善心室功能,对心房功能改善也有积极作用。
DECREASE-HF研究是一项多中心、前瞻性、随机研究,旨在评价双室同时起搏、双室顺序起搏和左室起搏三种CRT起搏方式的效果。结果显示,三种起搏方式均可使左室收缩末和舒张末容积显著缩小,每搏量和LVEF显著改善。双室同时起搏者左室收缩末容积缩小最为明显。
房颤治疗
抗凝研究结论相悖
, http://www.100md.com 抗凝是房颤治疗的基石,但抗凝治疗现状不甚满意。Hylek等发现,≥80岁的房颤患者服用华法林后,第一年严重出血发生率高达13.1%。缺血性卒中高危患者服用华法林后,严重出血风险亦显著增加。但前瞻性BAFTA研究显示,≥75岁的房颤患者服用华法林后,严重出血的年发生率仅为1.9%,老龄患者可从华法林抗凝治疗中明显获益。这种相悖结果提示,房颤抗凝从试验到临床存在一定差异。
亚裔人应用华法林的出血风险更加突出,其颅内出血风险是白种人的4.06倍。积极探索华法林的替代治疗成为房颤抗凝的新方向。达比加群(dabigatran)是一种新型口服直接凝血酶抑制剂,几乎不存在与其他药物或食物间的相互作用,可减少对用药后监测的要求。另外,通过器械封堵左心耳是替代房颤抗凝的另一尝试方向,其效果尚待更多临床试验证实。
导管消融:从试验走向实践
如果说2006年是房颤导管消融“随机对照试验年”, 2007年则是房颤导管消融从试验到实践,深化并快速发展的一年。2007年美国心律学会、欧洲心律学会和欧洲心律失常学会发表了房颤导管和外科消融专家共识,这是迄今为止第一部关于房颤消融的指导性文件。专家共识指出,目前房颤导管消融主要适用于,对Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者。导管消融仍定位于二线治疗。外科治疗房颤主要限制在合并其他心脏外科手术时应用,或多次导管消融失败而患者愿意接受外科手术时方才考虑。
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Oral等对100例慢性房颤患者行复杂碎裂心房电位(CFAE)消融。结果显示,仅有16%患者的房颤在消融中终止,40%的患者术后静脉点滴依布利特使房颤终止,44%的患者须进行电复律。平均随访14个月后发现,仅有33%的患者维持窦性心律,44%的患者须进行再次手术。这与2004年Nademanee报道的91%的成功率有明显差异,为CFAE消融蒙上了一层神秘面纱。此外,CFAE、自主神经节和房颤之间的关系须进一步明确。
机械手和磁导航系统是最有可能易化房颤导管消融的器械。新型机器手控导管远端安置有压力感受器,有助于减少因压力过大导致心脏穿孔风险。磁导航系统应用于房颤导管消融已有可行性研究报道。
室性心律失常
采用三维电解剖标测系统对器质性心脏病,特别是心梗后室速的基质消融,很有可能成为继房颤之后心律失常领域的又一热点。随机对照SMASH-VT研究显示,心梗后患者置入ICD后,在窦性心律下接受室速基质消融, ICD电击显著减少。
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此外,在器质性心脏病瘢痕相关性室速治疗中,磁导航系统具有较好的安全性和有效性,并可减少X线暴露。
抗心律失常药物治疗
新型合成的抗心绞痛药物雷诺嗪(ranolazine)对钠通道具有使用依赖性的抑制作用,可选择性延长心房肌的动作电位时程,而对心室肌动作电位没有影响,有望用于房颤的治疗。
决奈达隆(dronedarone)是胺碘酮的类似药物,因其具有不含碘、半衰期短的特点,故在心律失常药物治疗中具有一定前景。一项多中心随机、双盲、安慰剂对照研究纳入828例患者,结果发现,与接受安慰剂者相比,接受决奈达隆治疗者的第一次房颤复发时间显著延长(53天对116天),复发时的心室率显著降低。而肺毒性和肝脏损害与安慰剂组无显著差异。, 百拇医药