回望2007:治疗内镜的进展(下)
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超声内镜
胰腺囊肿内镜下引流术
内镜下治疗比外科手术的创伤小,因此目前对胰腺囊肿患者通常给予内镜下治疗。Varadarajulu等学者对胰腺囊肿患者进行传统的腔内引流术(CTD),如失败再行超声内镜(EUS)引导下穿刺引流。结果显示,53例胰腺囊肿患者中30例(57%)接受CTD引流成功,胰头部、胰体部、胰尾部胰腺囊肿CTD引流的成功率分别为81%(13/16例)、85%(17/23例)和0(0/17例)。在CTD引流失败的23例患者中,EUS引流成功21例,另外2例被诊断为黏液瘤。经EUS引导引流胰腺囊肿,无并发症发生。研究者认为,胰尾部胰腺囊肿经EUS引导下引流的效果更好(比值比为22.9,P=0.003)。
治疗消化道出血
EUS在治疗消化道出血中的应用逐渐受到消化内镜医师重视。Levy等进行的EUS引导下治疗难治性胃肠道出血的研究中,4例患者为严重消化道出血(Dieulafoy病、十二指肠溃疡、胃肠间质瘤和胰管出血),1例为反复发作性消化道出血。他们接受常规止血治疗均失败。研究者在EUS引导下,对Dieulafoy病和胰腺假性动脉瘤患者行镜下局部注射99%乙醇(4~7 ml),其他3例患者接受氰基丙烯酸乙酯胶粘剂(3~5 ml)局部注射。所有患者术后均无并发症。
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另一项研究对经EUS治疗胃静脉破裂出血进行了评价。5例胃静脉破裂出血患者接受EUS引导下局部注射氰基丙烯酸乙酯胶粘剂,随访期未出现并发症或复发。研究者认为,对于传统治疗方法失败的消化道出血患者,进行EUS引导下治疗安全有效,但是须进一步研究以探讨其安全性和治疗的选择标准。
治疗胰源性腹痛
腹腔神经丛阻滞是治疗胰源性腹痛的一种方法,但常规操作较难直接对腹腔神经节进行毁损或阻滞。最近的研究表明,腹腔神经节可在EUS下清晰显影,这就提供了EUS引导下直接毁损或阻滞腹腔神经节的可能。
Levy等对中重度胰源性腹痛患者进行EUS引导下腹腔神经节毁损或阻滞,评价其安全性和早期(2~4周内)有效性。研究共纳入33例胰腺癌或慢性胰腺炎患者,94%(16/17例)癌症患者接受99%乙醇注射后疼痛缓解,另1例患者接受激素注射后疼痛未缓解。在慢性胰腺炎患者中,80%(4/5例)接受乙醇注射和38%(5/13例)接受激素注射后均可缓解疼痛。13例患者(34%)在治疗结束初期疼痛加剧(治疗反应),12例出现暂时性血压升高,6例出现腹泻。研究者认为,EUS引导下腹腔神经节毁损或阻滞是一项安全的治疗方法,但有待更多前瞻性研究证明。
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超声内镜引导下胆囊造瘘术
胆囊切除是治疗急性胆囊炎的有效措施,但对部分患者,可尝试应用EUS引导下胆囊造瘘术进行保胆治疗。
Kwan等学者报告了3例重症胆囊炎患者接受EUS引导下胆囊支架造瘘术的病例。结果显示,手术全部成功,患者的临床症状和血清学检查指标较快得到好转。其中1例患者发生术后轻度胆汁瘘,但未留下严重后遗症,在随访期内,3例患者均未复发胆囊炎。
在腹腔恶性肿瘤治疗中的应用
国内金震东等研究了EUS引导下肿瘤内125I粒子置入联合化疗,治疗胰腺癌及其他腹腔原发性或继发性实体肿瘤的可行性。研究纳入28例不能接受手术切除的腹腔实体肿瘤患者,对其进行EUS引导下125I粒子置入内照射治疗,之后1周内进行吉西他滨联合氟脲嘧啶的化疗。所有患者接受经EUS成功置入125I粒子,平均每次置入粒子10颗(5~20颗),平均单颗粒子的放射性活度为26.2 MBq。术后平均随访4.8个月(0.3~14个月),患者的中位生存期为9.4个月。术后1个月进行的疗效评价显示,达到部分缓解者3例(10.7%),病情稳定者12例(42.9%),病情恶化进展者10例(35.7%,其中8例死亡),3例失访。在125I粒子置入1周和1个月后,患者的疼痛VAS评分均显著减少(P<0.01和P<0.05)。52.9%患者于术后24小时内发热,无其他并发症。研究者认为,EUS引导下125I粒子置入是治疗包括胰腺癌在内的腹腔实体肿瘤的新型介入技术,可明显延缓肿瘤进展,具有稳定的止痛疗效,安全性高。
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孙思予等的动物实验亦证实,EUS引导下进行胰腺组织置入物化疗的可操作性及安全性。
双气囊小肠镜
双气囊小肠镜既是一种诊断工具也是一种治疗工具。目前,学界认为这项技术更适合作为一种治疗工具。但双气囊小肠镜应用于临床治疗的研究较少,因此许多内镜专家在不断探索将其应用于小肠疾病的治疗。
迄今为止,双气囊小肠镜在临床上最常用于镜下氩光束等离子凝固法(APC)和电凝法治疗小肠出血。此外,镜下息肉切除、异物取出和狭窄扩张也在逐渐开展。新的技术包括小肠黏膜切除、小肠支架置入等。在几项大样本研究中,双气囊小肠镜镜下治疗的患者占16.3%~42%。
自然腔道内镜外科手术
自然腔道内镜外科手术(NOTES)是近年来新兴的一项微创外科技术,其与内镜技术相结合,避免了传统外科所需要的腹部切口,可经胃、结肠、阴道、尿道等自然腔道进入腹腔,进行多项内镜下操作,包括阑尾切除、胆囊切除、腹腔镜检查、肝脏活检、输卵管结扎、胃肠吻合、子宫部分切除、脾脏切除等。
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2005年,印度医生Rao和Reddy首次在人体采用NOTES技术行阑尾切除术,但目前大部分研究仍为动物实验。NOTES的手术时间一般为20分钟至4个小时,腔道管壁切口直径5~20 mm,切口闭合采用金属夹、绳圈或缝合。NOTES的并发症有出血、穿孔、腹腔脓肿、腹膜炎、粘连,还有研究报告了切口闭合失败等。这些研究表明,NOTES技术在动物模型上是可行的,但需要长期生存研究和术后并发症的评价。
希腊Scotiniotis等的研究提示,经猪阴道NOTES比经胃的手术视野更清楚、操作更容易,且阴道壁的切口更易于直接闭合。香港中文大学Chiu等在猪模型的研究中,经胃NOTES结扎输卵管后,应用鹰爪式缝合器Ⅶ闭合胃切口。结果显示,动物饮食耐受良好,切口愈合完整无渗漏,提示鹰爪式缝合器Ⅶ可安全有效地闭合经胃手术的胃切口。
英国Swain等研究了一类新的热能止血装置及一种用于NOTES的腔道内打结系统,并在动物实验中应用成功。巴西Sena的研究显示,在NOTES操作中,内镜下夹子夹闭和圈套器套扎的有效性和安全性相近。Ryoul等认为双层缝合和荷包缝合效果更好。
展 望
在2007年,消化治疗内镜发展迅速,传统内镜技术的适应证得以拓展,新的内镜技术不断涌现。
近几年的发展方向将是将内镜技术应用于上消化道肿瘤的早期诊断和内镜下微创治疗、中晚期腹腔恶性肿瘤的内镜下综合治疗,以及小肠内镜的发展及对小肠疾病的进一步诊治。NOTES是对传统腹部手术的一大挑战,消化内镜医师和普外科医师应共同努力,将NOTES技术与其他技术融合,使其更加安全、简便,并开辟新的领域,造福于患者。, http://www.100md.com