实践的“试金石”——2007年他汀循证证据回顾
2007年,对高危患者进行早期、严格、长期的他汀治疗策略又得到了证实和扩展。ARMYDA-ACS研究提供了他汀用于PCI围手术期的证据,TNT-老年亚组研究提供了他汀用于老年冠心病患者的证据。2007年出台的两项重要指南《中国成人血脂异常防治指南》和AHA/ACC《不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死治疗指南》的更新和公布扩展了他汀的临床应用范围。
ARMYDA研究1,2,3,4为一项系列研究。在该系列研究中,除ARMYDA-2是以氯吡格雷作为干预药物外,其余研究的主角均为阿托伐他汀。其中,ARMYDA-1、ARMYDA-3和ARMYDA-ACS研究分别纳入稳定型心绞痛患者、接受择期体外循环下心脏手术的患者和ACS患者,评估术前短期应用阿托伐他汀与安慰剂相比,是否可以显著降低终点事件。前两项研究已于2007年前相继公布,并得到了阳性结果。
ARMYDA-ACS研究在2007年发表5,结果显示,随访期间,治疗组有5%的患者发生主要心脏不良事件,而对照组有17%,两组差异显著(P=0.01)。ACS患者术前接受阿托伐他汀治疗使术后30天内主要心脏不良事件绝对风险显著降低12%。该研究的多因素分析结果显示,PCI术前接受阿托伐他汀治疗,使患者PCI术后30天内主要心脏不良事件风险显著降低88%。
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另外,ARMYDA系列研究结果还得到了荟萃分析6的支持。该荟萃分析主要用于评价术前使用他汀治疗是否可减少围手术期心肌坏死。研究者对PubMed数据库(从建立到2006年10月)进行了全面检索,共入选2项随机研究(n=604)和7项回顾性队列研究(n=4751)。这些研究均将术后发生心肌坏死作为主要终点。但各研究对主要终点的定义不同。除ARMYDA-1研究只以阿托伐他汀作为干预药物外,其他治疗组均包括了各种他汀。荟萃分析结果显示,尽管少数研究无统计学意义,但所有研究均一致显示,术前他汀治疗可减少围手术期心肌坏死。他汀组和对照组中分别有9%和17.5%的患者发生了心肌坏死(OR 0.45, 95% CI 0.33~0.62, P<0.01),这表明择期PCI中,与安慰剂相比,他汀治疗可降低围手术期心肌坏死。
2007年得出的一个证实高危患者要强化他汀治疗的证据是TNT-老年亚组研究7,8,9,10。既往有关老年患者的研究均显示他汀对老年高危患者有不同程度益处。TNT-老年亚组研究共入选3809例年龄≥65岁的冠心病患者,随机给予阿托伐他汀80 mg或10 mg治疗,结果显示,阿托伐他汀强化治疗组主要终点事件降低19%(P=0.03)。该研究结果进一步丰富了老年高危患者使用他汀强化治疗的证据,年龄≥65岁老年组总体事件发生率高于<65岁组患者,阿托伐他汀80 mg强化治疗使≥65岁组和<65岁组患者事件风险均显著降低。
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对于LDL-C不高甚至较低的ACS患者,究竟是否需要强化降脂或者使用他汀治疗,是长期受关注的问题。2007年circulation杂志发表了一篇《极低LDL-C水平患者应用他汀可改善生存率》的文章,引起了人们极大兴趣。
该研究旨在评估他汀对LDL-C水平低于60 mg/dl患者的临床益处和安全性。共纳入6107例平均年龄为65岁、LDL-C水平低于60 mg/dl的冠心病或糖尿病患者,平均随访2年。结果显示,即使LDL-C<60 mg/dl的患者,他汀治疗同样可以改善生存率11。与未使用他汀治疗者相比,校正混杂因素后,死亡率显著降低35%。在亚组分析中,按LDL-C水平进行分层评估,结果显示,即使LDL-C<40 mg/dl,应用他汀也可改善患者生存率。他汀治疗使校正后死亡率降低49%,且LDL-C<40 mg/dl的患者获益最多,LDL-C水平低者耐受性良好12。该研究结果再次提示,对高危患者要充分使用他汀强化降脂治疗才能最大获益。
2007年有关阿托伐他汀的循证证据进一步扩展,特别是对一些高危患者的治疗再添新证据。由此提示,从理论到实践,不是经过公式推导就可实现的,循证证据是理论转化为实践的“试金石”。同时,也使我们认识到,在新治疗手段出现之前,他汀依然是抗动脉粥样硬化的基石。
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结语
在血脂领域发展的道路上,阿托伐他汀作出了巨大贡献。截至目前,阿托伐他汀在所有他汀中拥有的循证证据最多,并且贯穿动脉粥样硬化全程,这使我们全面评估他汀在抗动脉粥样硬化中的作用成为可能。
同时阿托伐他汀用最多的研究影响了指南修订。目前已完成的阿托伐他汀心血管事件终点研究共10项,其中有5项影响了指南的修订,这些指南包括NCEP指南(2004)、AHA/ACC指南(2006)、ADA指南(2007)和NKF(国家肾脏病联盟)指南(2005)。从一个方面显示了循证医学的力量。
总之,2007年的血脂领域充满了探索,虽然不乏失败与曲折,但也促使人们越来越理智地接受一种新治疗方法,从理论到实践,循证证据才是“试金石”。, 百拇医药
ARMYDA研究1,2,3,4为一项系列研究。在该系列研究中,除ARMYDA-2是以氯吡格雷作为干预药物外,其余研究的主角均为阿托伐他汀。其中,ARMYDA-1、ARMYDA-3和ARMYDA-ACS研究分别纳入稳定型心绞痛患者、接受择期体外循环下心脏手术的患者和ACS患者,评估术前短期应用阿托伐他汀与安慰剂相比,是否可以显著降低终点事件。前两项研究已于2007年前相继公布,并得到了阳性结果。
ARMYDA-ACS研究在2007年发表5,结果显示,随访期间,治疗组有5%的患者发生主要心脏不良事件,而对照组有17%,两组差异显著(P=0.01)。ACS患者术前接受阿托伐他汀治疗使术后30天内主要心脏不良事件绝对风险显著降低12%。该研究的多因素分析结果显示,PCI术前接受阿托伐他汀治疗,使患者PCI术后30天内主要心脏不良事件风险显著降低88%。
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另外,ARMYDA系列研究结果还得到了荟萃分析6的支持。该荟萃分析主要用于评价术前使用他汀治疗是否可减少围手术期心肌坏死。研究者对PubMed数据库(从建立到2006年10月)进行了全面检索,共入选2项随机研究(n=604)和7项回顾性队列研究(n=4751)。这些研究均将术后发生心肌坏死作为主要终点。但各研究对主要终点的定义不同。除ARMYDA-1研究只以阿托伐他汀作为干预药物外,其他治疗组均包括了各种他汀。荟萃分析结果显示,尽管少数研究无统计学意义,但所有研究均一致显示,术前他汀治疗可减少围手术期心肌坏死。他汀组和对照组中分别有9%和17.5%的患者发生了心肌坏死(OR 0.45, 95% CI 0.33~0.62, P<0.01),这表明择期PCI中,与安慰剂相比,他汀治疗可降低围手术期心肌坏死。
2007年得出的一个证实高危患者要强化他汀治疗的证据是TNT-老年亚组研究7,8,9,10。既往有关老年患者的研究均显示他汀对老年高危患者有不同程度益处。TNT-老年亚组研究共入选3809例年龄≥65岁的冠心病患者,随机给予阿托伐他汀80 mg或10 mg治疗,结果显示,阿托伐他汀强化治疗组主要终点事件降低19%(P=0.03)。该研究结果进一步丰富了老年高危患者使用他汀强化治疗的证据,年龄≥65岁老年组总体事件发生率高于<65岁组患者,阿托伐他汀80 mg强化治疗使≥65岁组和<65岁组患者事件风险均显著降低。
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对于LDL-C不高甚至较低的ACS患者,究竟是否需要强化降脂或者使用他汀治疗,是长期受关注的问题。2007年circulation杂志发表了一篇《极低LDL-C水平患者应用他汀可改善生存率》的文章,引起了人们极大兴趣。
该研究旨在评估他汀对LDL-C水平低于60 mg/dl患者的临床益处和安全性。共纳入6107例平均年龄为65岁、LDL-C水平低于60 mg/dl的冠心病或糖尿病患者,平均随访2年。结果显示,即使LDL-C<60 mg/dl的患者,他汀治疗同样可以改善生存率11。与未使用他汀治疗者相比,校正混杂因素后,死亡率显著降低35%。在亚组分析中,按LDL-C水平进行分层评估,结果显示,即使LDL-C<40 mg/dl,应用他汀也可改善患者生存率。他汀治疗使校正后死亡率降低49%,且LDL-C<40 mg/dl的患者获益最多,LDL-C水平低者耐受性良好12。该研究结果再次提示,对高危患者要充分使用他汀强化降脂治疗才能最大获益。
2007年有关阿托伐他汀的循证证据进一步扩展,特别是对一些高危患者的治疗再添新证据。由此提示,从理论到实践,不是经过公式推导就可实现的,循证证据是理论转化为实践的“试金石”。同时,也使我们认识到,在新治疗手段出现之前,他汀依然是抗动脉粥样硬化的基石。
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结语
在血脂领域发展的道路上,阿托伐他汀作出了巨大贡献。截至目前,阿托伐他汀在所有他汀中拥有的循证证据最多,并且贯穿动脉粥样硬化全程,这使我们全面评估他汀在抗动脉粥样硬化中的作用成为可能。
同时阿托伐他汀用最多的研究影响了指南修订。目前已完成的阿托伐他汀心血管事件终点研究共10项,其中有5项影响了指南的修订,这些指南包括NCEP指南(2004)、AHA/ACC指南(2006)、ADA指南(2007)和NKF(国家肾脏病联盟)指南(2005)。从一个方面显示了循证医学的力量。
总之,2007年的血脂领域充满了探索,虽然不乏失败与曲折,但也促使人们越来越理智地接受一种新治疗方法,从理论到实践,循证证据才是“试金石”。, 百拇医药