2007冠脉介入治疗解惑录(上)
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经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经成为治疗冠心病的重要手段,然而,近年来由于多项大规模临床试验结果对PCI实践的冲击,引发了种种争议。欲在争议声中前行,须辨明质疑根源,看清争端是非。真相难以掩盖,希望始终存在。
质疑之1:DES安全性之患 DES置身浪尖
2006年,BASKET-LATE研究结果显示,与裸金属支架(BMS)相比,接受药物洗脱支架(DES)治疗者的死亡及心肌梗死(MI)发生率显著增高。同年世界心脏病学大会(WCC)和欧洲心脏病学年会(ESC)上,Camenzind报告,应用西罗莫司支架(SES)者3年内死亡和Q波MI发生率较对照组显著增加(6.3%对3.9%)。这两项研究报告公布之后,介入医生感到茫然,DES真的不安全吗?一时间DES的安全性问题被推至浪尖。
DES晚期血栓之忧
对DES安全性的担心主要源自DES可能增加支架内血栓(ST)风险,特别是晚期(31~360天)ST风险。
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Stone等的汇总分析显示,SES和紫杉醇支架(PES)的4年累积全因死亡率、4年ST总发生率、心源性死亡及MI发生率与BMS组均无显著差异。但支架置入后的1~4年间,SES(0.6%对0%)和PES(0.7%对0.2%)的ST发生率则显著高于BMS。Surry报道的欧洲结果显示,DES极晚期ST发生率为0.6%/年。
2007年,ESC大会上SCAAR注册研究结果公布。虽然DES和BMS组的死亡与MI总发生率相似,但置入6个月后的死亡和MI发生率,DES显著高于BMS组。DES每年ST的发生率大约为0.5%。
DES晚期血栓探究
目前认为DES晚期ST形成机制主要为内皮愈合延迟和支架贴壁不良。美国Vermani发现,30%的置入DES患者在1年时仍无内皮覆盖,极晚期ST的风险自然会存在。提前中止氯吡格雷治疗是导致ST形成的最主要原因。有报道显示,29%的提前中止氯吡格雷者会发生ST,在6个月内中止时危险性最大,其他ST高危因素还包括既往血管内放射治疗史、肾功能衰竭、分叉病变、左主干病变、糖尿病和不稳定性心绞痛等。
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为预防DES置入后提前中止双重抗血小板治疗,美国心脏学会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)、心血管造影和介入联合会(SCAI)、美国外科学会(ACS)和美国牙科学会(ADA)联合建议,DES置入后,应将阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗延长至1年。2007年TCT会议上 Stone对3个临床试验的5年随访结果进行了总结,认为氯吡格雷应用1年以上,没有进一步获益。对于高危患者,如左主干置入DES,以及多支病变置入DES,应适当延长双重抗血小板时间,但目前尚无具体延长时程的定论。
FDA观点
2006年12月,美国食品与药物管理局(FDA)对DES的适用范围进行了专门论证。FDA认为,与BMS比较,SES和PES置入1年后出现ST的风险增加幅度很小,ST风险的增加与死亡率或MI风险增加无明显相关。
鉴于最近一些试验并没有发现DES增加总体死亡和心肌梗死发生率,FDA循环系统器械顾问委员会认为,DES益处大于ST形成风险。
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质疑之2:介入遭否 何以“翻身”
COURAGE研究风云乍起
2007年,COURAGE研究的公布,在全球心血管界掀起了将药物与介入治疗对立,甚至否定介入治疗的旋风。COURAGE研究提示,与单纯标准药物治疗相比,稳定性心绞痛(SAP)患者在药物治疗基础上接受PCI治疗,并不能减少死亡、MI或其他心血管事件风险,而只在短期内更好地缓解心绞痛,至第5年时又与药物治疗相当。
COURAGE研究之合理性
COURAGE研究是一项循证性较强的重要研究,其结论有一定的可信性。因为:①PCI仅能解决严重的冠脉机械闭塞病变。而无须PCI治疗的机械闭塞病变虽狭窄程度较轻,但往往易发生斑块破裂,从而导致心血管事件包括MI甚至死亡。药物和治疗性生活方式改善(TLC)对其干预效果较好。因此对“病变稳定”的SAP患者进行PCI治疗,不能减少死亡和MI在情理之中;②该研究进一步肯定了标准药物治疗和TLC对SAP患者的疗效和地位,并达成以下共识:无论是否进行PCI治疗,所有冠心病患者都应进行积极地、以指南为指导的标准药物治疗和TLC,这可使大约67%的SAP患者在5年内避免血管重建,而维持较为满意的生活质量,PCI仅限用于药物治疗后仍有心绞痛症状,或心肌缺血的患者。
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COURAGE研究之局限性
COURAGE研究的局限性也较为突出。表现在:①研究人群的代表性较弱,在真实世界中很少;②符合入选标准的人群中仅有74%被随机纳入该研究,可行性亦较弱;③32.6%的药物组治疗患者交叉到PCI组,可能会降低药物组的事件发生率,从而影响研究结果。试想,若无PCI护驾,药物组患者出现了药物不能控制的不稳定性心绞痛后,可能会发生心血管事件。
PCI对SAP的治疗走出困惑
COURAGE研究在进一步强化药物治疗、TLC干预、规范PCI指征的同时,对PCI的临床应用不会产生太大影响。毕竟PCI在减轻SAP患者痛苦,提高生活质量方面疗效突出。当我们回顾起30年前Gruentzig为解除患者病痛,而发明PCI技术的伟大突破,以及此后PCI技术迅速发展状大的历程;当我们假设倘若没有冠脉搭桥术(CABG)和PCI作为后盾,面对药物难以缓解症状的SAP患者而束手无策时,就不可因为PCI技术不能减少SAP患者死亡,而否定其划时代意义的临床治疗价值。
(未完待续 请见下期), 百拇医药