房颤伴长间歇者必需起搏器治疗吗?
房颤,尤其是阵发房颤伴有长间歇,临床并不少见。此类患者通常被诊断为病态窦房结综合征,或房室结传导异常而被置入永久起搏器。然而,起搏器治疗真的是最佳选择吗?我们不得不思考一个问题:
病例摘要
男性,64岁。因“阵发性心悸胸闷7年,反复黑朦2年”入院。既往有腔隙性脑梗塞史。
7年前,患者出现心悸、气短,伴胸闷、乏力,当地医院心电图检查提示有房颤,患者曾服用胺碘酮,疗效欠佳。近2年房颤发作频繁,每1~2天发作1次,且反复出现与房颤发作有关的黑朦,但无晕厥。入院前10天内发作3次晕厥。外院动态心电图记录到多次与黑朦发作时间一致的长间歇,后者多发生于房颤发生前或终止后,最长间歇达5.8秒,出现于中午12点,此时患者有黑朦发作(图1)。多家医院均建议起搏器置入治疗。我院超声心动图提示左房38.6 mm×40 mm×51 mm,左室射血分数为67%。
诊治思维剖析
术前分析
对于该患者而言,起搏器治疗虽然能够消除黑朦发作,但不一定能够控制症状性房颤发作,从而也无法减少脑卒中发生。此外,该患者有腔隙性脑梗塞病史,2006年房颤指南指出,既往血栓栓塞病史为房颤脑卒中的高危人群,置入起搏器后还需要长期华法林抗凝治疗,将增加出血风险。
该患者黑朦发作的长间歇与房颤发作密切相关,因此如果能够彻底根治房颤,不仅可消除黑朦发作,还可免去长期应用抗心律失常药物的副作用,以及华法林治疗所致出血风险。因此,对该患者采用射频消融策略,应用经导管环肺静脉电隔离方法治疗房颤,其效果优于起搏器置入后联合应用抗心律失常药物和华法林。
术中操作
术中双侧消融环较大,肺静脉隔离过程困难。消融过程中房颤反复发作,发作常在窦性停搏后起始,自行终止瞬间亦常出现窦性停搏(图2)。在左前上消融时极易出现迷走反射(图4),反复于起搏下消融左上肺静脉前沿(图3),迷走反射最终消失。双侧肺静脉隔离后无房颤发作,在左房施以180 ms猝发刺激,未能诱发心动过速。
本例患者房颤发作前后均存在长间歇,不除外病窦可能。但消融过程中反复因迷走反射而出现心动过缓,继之发作房颤,消融后则迷走反射和房颤消失。可见该患者的心动过缓和房颤均与迷走神经有关,术中左上肺静脉消融中迷走反射区域正是心脏神经丛分布之处。神经节的改良及肺静脉电隔离从某种程度上消除了房颤触发和维持的因素,达到了治疗房颤的目的。
术后用药
术后常规应用抗心律失常药物3个月,华法林4个月。至今随访超过2年,已停用所有抗心律失常药物,仅口服阿司匹林,未再发作房颤及黑朦(图5)。
图1动态心电图记录到日间长达5.8 s的长间歇
图2 消融过程中一次窦停,长达13.184 s,继之发作房颤
图3 消融过程中迷走反射心内记录电图
左侧消融环前上沿出现迷走反射,表现为窦性停搏或房室传导阻滞,给予冠状窦起搏。
图4 CARTO指导下的左心房三维重建及环肺静脉线性消融
红色点为消融部位,粉色点为术中出现迷走反射的消融部位(左侧消融环前上部)。
图5 术后1年随访时的动态心电图记录
均为窦性心律,无长间歇及房性心律失常。, 百拇医药
病例摘要
男性,64岁。因“阵发性心悸胸闷7年,反复黑朦2年”入院。既往有腔隙性脑梗塞史。
7年前,患者出现心悸、气短,伴胸闷、乏力,当地医院心电图检查提示有房颤,患者曾服用胺碘酮,疗效欠佳。近2年房颤发作频繁,每1~2天发作1次,且反复出现与房颤发作有关的黑朦,但无晕厥。入院前10天内发作3次晕厥。外院动态心电图记录到多次与黑朦发作时间一致的长间歇,后者多发生于房颤发生前或终止后,最长间歇达5.8秒,出现于中午12点,此时患者有黑朦发作(图1)。多家医院均建议起搏器置入治疗。我院超声心动图提示左房38.6 mm×40 mm×51 mm,左室射血分数为67%。
诊治思维剖析
术前分析
对于该患者而言,起搏器治疗虽然能够消除黑朦发作,但不一定能够控制症状性房颤发作,从而也无法减少脑卒中发生。此外,该患者有腔隙性脑梗塞病史,2006年房颤指南指出,既往血栓栓塞病史为房颤脑卒中的高危人群,置入起搏器后还需要长期华法林抗凝治疗,将增加出血风险。
该患者黑朦发作的长间歇与房颤发作密切相关,因此如果能够彻底根治房颤,不仅可消除黑朦发作,还可免去长期应用抗心律失常药物的副作用,以及华法林治疗所致出血风险。因此,对该患者采用射频消融策略,应用经导管环肺静脉电隔离方法治疗房颤,其效果优于起搏器置入后联合应用抗心律失常药物和华法林。
术中操作
术中双侧消融环较大,肺静脉隔离过程困难。消融过程中房颤反复发作,发作常在窦性停搏后起始,自行终止瞬间亦常出现窦性停搏(图2)。在左前上消融时极易出现迷走反射(图4),反复于起搏下消融左上肺静脉前沿(图3),迷走反射最终消失。双侧肺静脉隔离后无房颤发作,在左房施以180 ms猝发刺激,未能诱发心动过速。
本例患者房颤发作前后均存在长间歇,不除外病窦可能。但消融过程中反复因迷走反射而出现心动过缓,继之发作房颤,消融后则迷走反射和房颤消失。可见该患者的心动过缓和房颤均与迷走神经有关,术中左上肺静脉消融中迷走反射区域正是心脏神经丛分布之处。神经节的改良及肺静脉电隔离从某种程度上消除了房颤触发和维持的因素,达到了治疗房颤的目的。
术后用药
术后常规应用抗心律失常药物3个月,华法林4个月。至今随访超过2年,已停用所有抗心律失常药物,仅口服阿司匹林,未再发作房颤及黑朦(图5)。
图1动态心电图记录到日间长达5.8 s的长间歇
图2 消融过程中一次窦停,长达13.184 s,继之发作房颤
图3 消融过程中迷走反射心内记录电图
左侧消融环前上沿出现迷走反射,表现为窦性停搏或房室传导阻滞,给予冠状窦起搏。
图4 CARTO指导下的左心房三维重建及环肺静脉线性消融
红色点为消融部位,粉色点为术中出现迷走反射的消融部位(左侧消融环前上部)。
图5 术后1年随访时的动态心电图记录
均为窦性心律,无长间歇及房性心律失常。, 百拇医药