细雨湿衣看不见 闲花落地听无声 谈肝纤维化的无创性评估
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肝纤维化是各种慢性肝病损伤修复过程的共同后果,最终可能发展成肝硬化。如得到及时治疗,肝纤维化,甚至早期肝硬化可得到逆转。因此,及时准确地判定肝纤维化程度,对肝病治疗及预后有重要意义。虽然病理组织学检查是判断肝脏炎症及纤维化程度的“金标准”。但仍有局限性。近年来,国内外学者致力于研究无创性评估系统。
理想的评估指标应具备以下条件:具有肝脏特异性,不受肝肾和网状内皮组织功能改变的影响,可以测定纤维化程度和(或)细胞外基质沉积和降解,可以反映各种原因的纤维化,易实施以及能够区别不同程度的纤维化。目前的无创评估方法主要包括血清学指标、影像和肝脏弹性测定。
血清学指标
血液生化检查因实施方便,而成为临床常用的判断纤维化的方法。目前应用较多的主要是一些组合,如PGA指数、FibroTest、Acti Test、Forns 指数、天冬氨酸氨基转移酶-血小板比值指数APRI、Hepa Score 、ELF和FibroSpect Ⅱ。这些综合模型对无显著肝纤维化(0~1期)和早期肝硬化(4期)的判别作用良好,对于中间的肝纤维化(2~3期)鉴别能力则不佳。因此,这些模型只能部分替代肝穿。
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影像学
1.超声
应用二维超声检查肝脏表面不规则改变是监测慢性肝病向肝硬化进展过程的最有价值指标。我国学者的研究显示,脾长径、脾静脉内径在不同纤维化分级中有统计学意义。但以上结果仅局限于最低和最高纤维化分期之间的差别显著时。
利用超声多普勒测量肝内血管血流动力学参数对肝纤维化程度的评估日益增多。Colli等采用超声与病理对照的方法发现肝静脉频谱异常与肝组织纤维化显著相关。
各种半定量超声检测获得了更好结果,Stefano等选择肝脏大小、形态、表面、实质回声、门脉内径、门脉平均血流速度、脾脏指数等7项参数构建评分体系,诊断肝硬化的准确度达到80.4%;陈煜等筛选出肝脏表面平整度、肝脏边缘形态、肝实质回声强度、肝静脉清晰度、脾脏面积等5项与肝纤维化程度相关的超声指标,由此得出的超声总积分与肝组织纤维化分期的相关性达到0.822。
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李汉英等测量了78例慢性乙肝患者的二维超声图像的灰阶值,并将其与肝穿病理纤维化分级进行对比,结果显示,肝纤维化S0-S3各组之间灰阶值有显著差异。
2. CT和MRI
关于肝硬化的CT和MRI诊断已有大量文献,但有关肝纤维化CT和MRI诊断的文献报告较少。应用肝脏CT成像的光学分析(Fibro-CT)预测慢性丙肝纤维化的分期取得了比较好的结果。近来,有人用磁共振扩散加权成像的方法测定水分子表观扩散系数(ADC)来诊断慢性丙肝患者有无肝纤维化。结果显示,这种方法与其他识别显著肝纤维化的非侵入性方法效果相当。
肝脏瞬时弹性成像(FibroScan)
肝脏弹性成像是目前受到广泛关注的一种无创诊断方法。2003年法国学者Sandrin等根据声波传导速率与组织硬度相关的原理,采用一种切变弹性探测仪,对106例慢性丙型肝炎患者进行肝脏瞬时弹性测定,结果显示,其硬度测定值与肝纤维化分期有显著相关性,且这种测定不受操作者影响,可重复性好,被认为是一种无创、无痛苦、快速、客观定量检测肝纤维化的方法。
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其工作原理如下:仪器上装备有一个探极,探极中有一个超声换能器,固定于振动器的轴上。振动器传出的小振幅低频振动通过超声换能器向组织传递。这种振动在通过肝组织时引起弹性剪切波。同时,一种脉冲-回波超声捕获装置跟踪这种波的产生并测量它的速度,波的速度与组织的弹性直接相关,组织硬度越高,波的速度越快。测得的结果用千帕表示。
此后,人们又对该方法的效果进行了多次验证。Castera 等在183例慢性丙型肝炎患者中进行了前瞻性研究,并与两种重要的无创血清诊断模型(FibroTest 和APRI)进行了比较,结果验证了该定量测定有良好的诊断价值,且发现其与FibroTest联合的诊断效率最高,通过二者联合检测,可使84%~95%的慢性肝炎患者避免肝穿。
同时,这种方法也有其局限性。由于超声波在脂肪组织和液体中迅速衰减,因此不适于检测有脂肪变性或有腹水的患者。另外,在一项研究中发现,FibroScan的误诊率为6%~7%。假阳性和假阴性发生率相当,后者主要发生在大结节性和非活动性肝硬化的患者中。
目前,FibroScan测定肝纤维化的研究主要集中在慢性丙型肝炎、酒精性肝病以及原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等疾病,诊断肝硬化的界值基本为14~17 ?资Pa。对于乙肝病毒引起的纤维化或肝硬化的研究很少。现在,这种方法已经进入我国,对乙肝肝纤维化程度的诊断正在研究之中。, 百拇医药