北京大学人民医院王伟民教授介绍 无复流现象:从“防”到“治”全接触
无复流概述 无复流即闭塞冠状动脉再通后,靶病变局部无内膜撕裂、血栓形成、痉挛或高度残余狭窄,TIMI血流0~1级。经皮冠脉介入(PCI)治疗后,无复流发生率约为0.6%~14%。无复流大多发生于再灌注当时,部分无复流可发生于再灌注后的24至48小时。无复流是心肌继续缺血、心室重构和心功能恢复障碍的预测因子, 也是心肌和微血管损伤标志。无复流患者的住院死亡率和心肌梗死再发率增加5~10倍。
无复流机制 无复流现象是由于阻力血管(小动脉和直径< 200 ?滋m的前小动脉)功能受损所致。目前认为无复流的可能机制包括微栓塞、心肌细胞及血管内皮细胞肿胀和炎症反应、毛细血管中性粒细胞栓塞、血小板激活和聚集形成微血栓、肌细胞挛缩,以及毛细血管机械性阻塞等。引起栓塞的物质包括:血栓、斑块、脂质碎片、内皮和内膜碎屑等。
无复流危险因素 主要包括:①临床因素。如急性冠脉综合征(ACS)、心源性休克、糖尿病、高血压和高脂血症等;②血管病变因素。如闭塞病变、溃疡病变、退行性大隐静脉桥(SVG)病变、血栓病变和弥漫病变等;③冠状动脉介入治疗方式。如旋磨和旋切。
有研究发现,女性、高龄、不稳定心绞痛、复杂病变、休克、急性心梗和静脉桥血管等是无复流现象的重要预测因素。
无复流临床表现 ①无临床症状或心电图改变,部分患者可表现为心脏传导阻滞、低血压、心源性休克甚至死亡;②冠状动脉内造影剂停滞、胸痛、血液动力学恶化;③ST 段抬高,并可出现新的Q 波, 有些患者被诊断为梗死面积扩大;④住院期间死亡率和心肌再梗死发生率明显增加,远期心血管事件增加。
无复流诊断方法 ①TIMI血流分级或TIMI心肌灌注(TMP)分级;②ST段回落情况:ST段抬高指数减少≥50%或增加≥30%;③校正的TIMI帧数(CTFC);④冠状动脉血流储备(CFR)指数;⑤冠状动脉内压力测定。微循环病变存在时,血流储备分数(FFRmyo)值升高;⑥心肌声学造影;⑦心肌核素显像;⑧心脏生化标记物改变。
无复流治疗方法 药物治疗包括血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂,血管扩张剂(硝酸酯类药物、硝普钠、钙拮抗剂)和腺苷等,以上药物可提高患者对缺血的耐受性,预防缺血过程中血流动力学恶化,明显改善预后。
机械性防治措施如远端保护装置等,在旋切、旋磨术及退行性SVG病变行PCI时应用,可减少无复流发生。目前对于远端保护装置在急性心肌梗死(AMI)中的应用价值还存在争议。
■小结
★ ACS患者接受PCI治疗时较容易出现无复流现象。
★ 无复流现象预后较差。
★ 无复流现象预防重点是识别危险因素。
★ 药物治疗往往有效,GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂应早期使用。
★ 远端保护装置的有效性和安全性需更多循证医学证据证实。, 百拇医药
无复流机制 无复流现象是由于阻力血管(小动脉和直径< 200 ?滋m的前小动脉)功能受损所致。目前认为无复流的可能机制包括微栓塞、心肌细胞及血管内皮细胞肿胀和炎症反应、毛细血管中性粒细胞栓塞、血小板激活和聚集形成微血栓、肌细胞挛缩,以及毛细血管机械性阻塞等。引起栓塞的物质包括:血栓、斑块、脂质碎片、内皮和内膜碎屑等。
无复流危险因素 主要包括:①临床因素。如急性冠脉综合征(ACS)、心源性休克、糖尿病、高血压和高脂血症等;②血管病变因素。如闭塞病变、溃疡病变、退行性大隐静脉桥(SVG)病变、血栓病变和弥漫病变等;③冠状动脉介入治疗方式。如旋磨和旋切。
有研究发现,女性、高龄、不稳定心绞痛、复杂病变、休克、急性心梗和静脉桥血管等是无复流现象的重要预测因素。
无复流临床表现 ①无临床症状或心电图改变,部分患者可表现为心脏传导阻滞、低血压、心源性休克甚至死亡;②冠状动脉内造影剂停滞、胸痛、血液动力学恶化;③ST 段抬高,并可出现新的Q 波, 有些患者被诊断为梗死面积扩大;④住院期间死亡率和心肌再梗死发生率明显增加,远期心血管事件增加。
无复流诊断方法 ①TIMI血流分级或TIMI心肌灌注(TMP)分级;②ST段回落情况:ST段抬高指数减少≥50%或增加≥30%;③校正的TIMI帧数(CTFC);④冠状动脉血流储备(CFR)指数;⑤冠状动脉内压力测定。微循环病变存在时,血流储备分数(FFRmyo)值升高;⑥心肌声学造影;⑦心肌核素显像;⑧心脏生化标记物改变。
无复流治疗方法 药物治疗包括血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂,血管扩张剂(硝酸酯类药物、硝普钠、钙拮抗剂)和腺苷等,以上药物可提高患者对缺血的耐受性,预防缺血过程中血流动力学恶化,明显改善预后。
机械性防治措施如远端保护装置等,在旋切、旋磨术及退行性SVG病变行PCI时应用,可减少无复流发生。目前对于远端保护装置在急性心肌梗死(AMI)中的应用价值还存在争议。
■小结
★ ACS患者接受PCI治疗时较容易出现无复流现象。
★ 无复流现象预后较差。
★ 无复流现象预防重点是识别危险因素。
★ 药物治疗往往有效,GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂应早期使用。
★ 远端保护装置的有效性和安全性需更多循证医学证据证实。, 百拇医药