2007 ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南(更新版)
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美国心脏病学会/美国心脏学会 (ACC/AHA)于2007年底联合颁布了ST段抬高心肌梗死(STEMI)诊疗指南更新版,现摘译其中主要建议与读者分享。全文详见J Am Coll Cardiol (2008, 51: 210)。
止痛
Ⅰ类建议:硫酸吗啡2~4 mg静注,5~15 min后可重复给药,剂量可增至2~8 mg;由于非类固醇类抗炎药(NSAID)增加死亡、再梗、高血压、心衰及心肌破裂危险,故在发生急性STEMI时应停用NSAID,阿司匹林除外。(证据水平C)
Ⅲ类建议:住院期间不推荐使用NSAID,阿司匹林除外。(证据水平C)
β受体阻滞剂
Ⅰ类建议:无心衰、低心输出量、心源性休克危险*增加和其他β受体阻滞剂相对禁忌证(PR间期>0.24 s、Ⅱ/Ⅲ度传导阻滞、哮喘发作或反应性气道疾病)的患者,应在24小时内开始口服β受体阻滞剂治疗(证据水平B);STEMI发生24小时内有早期禁忌证的患者应重新评价β受体阻滞剂是否可作为二级预防(证据水平C);中至重度左室衰竭患者应使用β受体阻滞剂作为二级预防,并逐渐加量(证据水平B)。
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Ⅱa类建议:不合并上述禁忌证的高血压患者可考虑静注β受体阻滞剂(证据水平B)。
*心源性休克危险因子包括:年龄>70岁、收缩压<120 mmHg、窦性心动过速>110次/分钟或心率<60次/分钟以及距STEMI症状发作的时间较长。
再灌注治疗
Ⅰ类建议:STEMI患者就诊于可行经皮冠脉介入治疗(PCI)的医院时,应在就诊90分钟内行直接PCI(证据水平A);STEMI患者就诊于不具备PCI能力的医院,且不能在90分钟内转入PCI中心实施PCI时,应在入院30分钟内接受溶栓治疗,除非具有禁忌证(证据水平B)。
易化PCI
Ⅱb类建议:同时存在下列所有因素者可考虑将非足量溶栓治疗的易化PCI作为再灌注策略:①高危患者;②不能在90分钟内行PCI;③出血风险较低(年龄较小、无控制不佳的高血压、体重正常)。(证据水平C)
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Ⅲ类建议:足量溶栓后立刻行PCI的再灌注策略可能有害。(证据水平B)
紧急有创治疗策略和挽救性PCI
Ⅰ类建议:已行溶栓治疗并具有以下任一情况的患者,建议采用冠脉造影并拟行PCI或急诊冠脉搭桥术(CABG)的治疗策略:①<75岁适宜血运重建的心源性休克患者(证据水平B);②重度充血性心力衰竭和(或)肺水肿(证据水平B);③导致血流动力学紊乱的室性心律失常(证据水平C)。
Ⅱa类建议:年龄≥75岁、已接受溶栓治疗且发生心源性休克的患者,如适宜血运重建,有理由采用冠脉造影并拟行PCI或急诊CABG的治疗策略(证据水平B);伴有以下一项或多项情况的患者有理由接受挽救性PCI:①血流动力学或电活动不稳定;②持续的缺血症状(证据水平C);③溶栓治疗失败(初始损伤导联ST段在溶栓治疗90分钟后回落幅度小于50% )且具有中度或大面积心肌梗死风险(前壁心梗、合并右室心梗或心前区ST段压低的下壁心梗)(证据水平B)。
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Ⅲ类建议:已接受溶栓者,如不愿进一步接受侵入性治疗或具有禁忌证,不推荐行冠脉造影。(证据水平C)
成功溶栓后PCI治疗或非直接再灌注治疗
Ⅱb类建议:在STEMI 发生24小时后对存在显著狭窄的梗塞冠脉行PCI可作为介入治疗策略一部分。(证据水平B)
Ⅲ类建议:具有1支或2支冠脉病变的无症状患者,如血流动力学和电生理情况较稳定且没有严重缺血的证据,在STEMI 发生24小时后对完全闭塞冠脉不建议行PCI。(证据水平B)
再灌注的辅助治疗
Ⅰ类建议:溶栓再灌注治疗者应至少接受48小时抗凝治疗(证据水平C),最好于住院期间一直使用,最长8天[48小时以后的抗凝,由于长期应用普通肝素(UFH)可引起血小板减少,故推荐使用UFH以外的药物](证据水平A)。可将疗效确定的抗凝方案归纳为三种。①UFH(静脉团注60 U/kg,最大4000 U),而后静注12 U/(kg·h),最大1000 U/h,调整部分凝血活酶(APT)时间为正常值的1.5~2.0倍(约50~70秒)(证据水平C)。②依诺肝素(血清肌酐男性<2.5 mg/dl、女性<2.0 mg/dl)应用于<75岁的患者,静脉团注30 mg,15分钟后每12小时予以皮下注射1.0 mg/kg;≥75岁的患者,无需静脉团注,皮下注射剂量减至每12小时0.75 mg/kg。无论年龄,如治疗时肌酐清除率<30 ml/min,皮下注射剂量应为每24小时1.0 mg/kg。③戊糖(fondaparinux)(血清肌酐<3.0 mg/dl):静脉团注2.5 mg,而后每天1次皮下注射2.5 mg。
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对于已接受抗凝、拟行PCI的患者,可推荐三种方案。①术前使用UFH者,根据手术需要可予以UFH再次静脉团注,但同时应考虑血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的协同抗凝效应;也可应用比伐卢定(证据水平C)。②术前使用依诺肝素者,如距最后一次皮下注射的时间<8小时,无需额外给药;如介于8~12小时,则应静脉给予依诺肝素0.3 mg/kg(证据水平B)。③术前使用戊糖者,在使用其他具有抗Ⅱa活性的抗凝剂时应考虑是否已使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(证据水平C)。
噻吩吡啶类药物
Ⅰ类建议:无论是否接受溶栓再灌注治疗,STEMI患者均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗(口服75 mg/d)(证据水平A),氯吡格雷至少应用14天(证据水平B)。拟行CABG者应于术前至少5天(最好7天)停用氯吡格雷,除非紧急血运重建的益处超过出血的风险(证据水平B)。
Ⅱa类建议:75岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者,应口服氯吡格雷负荷剂量300 mg。STEMI患者应长期(如1年)接受氯吡格雷(75 mg/ d)治疗。(证据水平C)
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抗凝剂
Ⅱa类建议:未行再灌注治疗的STEMI患者应接受抗凝治疗(非UFH方案),疗程不超过8天(证据水平B)。比较简便的抗凝策略包括低分子量肝素(证据水平C)和戊糖(证据水平B),具体剂量方案同溶栓治疗。
冠脉疾病和其他血管疾病的二级预防
戒烟 目标:彻底戒烟,避免被动吸烟。
降压 目标:<140/90 mmHg,糖尿病和慢性肾病者<130/80 mmHg。
降脂 目标:低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<100 mg/dl[如甘油三酯≥200 mg/dl,非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)应<130 mg/dl]。
运动 目标:每次30分钟、每周7天(至少5天)运动。
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控制体重 目标:体质指数(BMI)介于18.5~24.9 kg/m2;腰围:男性<102 cm,女性<89 cm。
控制糖尿病 目标:糖化血红蛋白(HbA1c)<7%。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 ①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):除非具有禁忌证,所有左室射血分数(LVEF)≤40%、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者应开始并持续应用ACEI(Ⅰ/A);除非具有禁忌证,非低危(低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建)患者应开始并持续应用ACEI(Ⅰ/B);低危患者可考虑应用ACEI(Ⅱa/B)。②血管紧张素受体拮抗剂(ARB):LVEF≤40%的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时应使用ARB(Ⅰ/A);高血压患者不能耐受ACEI时使用ARB可获益(Ⅰ/B);收缩障碍性心衰可考虑联合应用ACEI和ARB(Ⅱb/B)。③醛固酮拮抗剂:射血分数≤40%、心梗后无明显肾功能不全或高钾血症者,已接受治疗剂量的ACEI和β受体阻滞剂,同时伴有糖尿病或心衰,建议应用醛固酮拮抗剂(Ⅰ/A)。
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β受体阻滞剂 除非有禁忌证,心梗、急性冠脉综合征(ACS)、伴或不伴心衰症状的左室功能不全患者,开始并持续应用β受体阻滞剂可获益(Ⅰ/A)。
流感疫苗接种 心血管疾病患者应每年接种流感疫苗(Ⅰ/B)。
其他
Ⅰ类建议:出院前应对患者慢性骨骼肌不适的治疗进行评价,并采用阶梯法选择疼痛治疗方案。缓解疼痛应首选对乙酰氨基酚、阿司匹林、小剂量麻醉剂或非乙酰水杨酸类药物。(证据水平C)
Ⅱa类建议:上述首选药物不能有效缓解疼痛时,可用非选择性NSAID如萘普生。(证据水平C)
Ⅱb类建议:Ⅰ类和Ⅱa类推荐药物使用后,疼痛无法忍受者,可考虑应用增加环氧合酶2(COX-2)选择性的NSAID。对所有患者均应使用最小有效剂量,疗程尽量缩短。(证据水平C), 百拇医药