进镜困难的上消化道出血一例
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临床表现
患者男性,84岁,因上腹痛伴柏油样便1天到我院就诊,无恶心、呕吐。既往史:曾接受经皮冠状动脉成形术(2年前),有慢性阻塞性气道疾病史。查体:其上腹部有轻压痛,未触及包块。实验室检查提示:轻度正细胞正色素性贫血[血红蛋白(Hb)11.3 g/dl,红细胞压积(Hct) 32.9%]。腹部X线平片未见异常。上消化道内镜显示(图1),胃体小弯侧胃壁呈巨大折叠状套入幽门口,镜身无法继续前行,胃窦观察受限。钡餐检查显示(图2),胃腔扩张,十二指肠球部上方可见一个壁内肿块。
问题
该患者的诊断是什么?(Gut 2007, 56: 1528)
答案
胃单发性类癌继发的胃十二指肠套叠。
由于内镜及钡餐对比造影无法改善病情,该患者随即接受了急诊外科手术。术中可见胃十二指肠套叠的套入部很明显。套叠复位术后,行胃次全切除术及淋巴结清除术。胃部肿瘤在显微镜下显示为一种胃黏膜下层肿瘤,其由大小均匀的椭圆形细胞组成,呈腺管状或条索状排列(图3)。免疫组织化学染色显示(图4):神经元特异性烯醇化酶、嗜铬粒蛋白及p53癌蛋白均呈阳性。淋巴结检查提示转移癌。
胃十二指肠套叠在临床上十分罕见,通常是由于胃内肿瘤脱垂至十二指肠球部,继而引起胃壁的一部分折入十二指肠所致。以前报告过许多引起胃十二指肠套叠的原因,包括胃部恶性肿瘤,如腺癌、平滑肌肉瘤和胃肠道间质瘤;胃良性肿瘤,如平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤、炎性纤维样息肉及胃内异位等。据我所知,本病例报告是由单发性胃类癌引起胃十二指肠套叠的首案报告。该疾病的症状和体征有腹痛、梗阻及上消化道出血。本例以上消化道出血为主要临床表现。以往文献大都报告腹部计算机体层摄影(CT)对肠套叠的诊断价值最大,但是根据我们的经验,钡餐对比造影及内镜对胃十二指肠套叠的诊断同样很有帮助。(Gut 2007 56: 1556)
(孙秀静 译)
图1 胃镜可见,胃体小弯侧胃壁呈现巨大折叠,并套入幽门口内。
图2 钡餐检查可见,胃腔扩张,十二指肠球部上方存在一个壁内肿物。
图3 显微镜下可见,瘤细胞为大小均匀的椭圆形细胞,呈腺管状或条索状排列。(HE染色,×400)
图4 免疫组织化学染色可见嗜铬粒蛋白阳性。, 百拇医药