股骨头坏死：刀下留“头”
刘尚礼 中山大学附属第二医院骨科教授、博士生导师、博士后导师 广东省医学会骨科分会主任委员
髋关节是人体躯干与下肢的连接枢纽，也是人体最大的关节，它坚强地支撑着身体的重量。股骨头则是组成髋关节的重要部分。有些骨科医生戏称：髋关节主要由一“公”一“母”两部分组成。“母”的那部分指的是髋骨的髋臼，而“公”的那部分指的便是股骨头。由于外伤、饮酒过度、大量使用激素等原因，造成不少患者股骨头出现无菌性缺血性坏死，给患者造成相当大的痛苦。股骨头坏死的治疗比较棘手，社会上各种医疗机构对股骨头坏死的治疗情况也比较混乱。那么，目前对于股骨头坏死，究竟有哪些值得肯定的方法？各有千秋的治疗手段究竟有何利弊？带着这些问题，笔者走访了在股骨头坏死治疗上颇有研究的刘尚礼教授。
积极合理地治疗，90%的痛苦都能解决
笔者如约来到刘教授的办公室，却被刘教授的秘书略带歉意地“拒之门外”。原来，刘教授正在室内给一位女患者耐心讲解有关病情上的注意事项，这种情况一般不便打扰，笔者只好在门外“乖乖”地站了几分钟。直到那位患者带着满意的笑容离开后，刘教授才告诉笔者：刚才所看到的那位正是股骨头坏死患者，所幸经过精心治疗，目前已能行动自如。笔者不禁暗自惊叹：不仔细看，还真看不出这是一位曾经饱受痛苦折磨的患者呢。
, 百拇医药
刘教授告诉笔者，这位女患者数月前横穿马路时，被一辆飞驰而来的摩托车撞断了股骨，由于患者年纪较大，造成受伤部位缺血难愈，以致形成股骨头部分坏死。女性一般是蹲着大小便的，这位患者患上此病后由于不能下蹲，每次大小便都苦不堪言，生活质量严重下降。像这种由于股骨外伤导致的股骨头坏死，在临床上相当常见。此外，经常酗酒者，某些因结缔组织或免疫性疾病而长期服用激素的患者，也容易出现股骨头坏死。
刘教授说：“股骨头坏死是个常见病，也是一个相当麻烦的病，所以我们过去说它是个疑难杂症，到现在也还没有一个根本的治疗方法。但这不等于说我们在这个病面前是无能为力的，目前我们通过传统的保守治疗，或积极的手术疗法，能够让大部分股骨头坏死患者最大程度地减轻痛苦，甚至可以说，90%患者的痛苦都可以解决。”90%，好一个振奋人心的数字，刘教授的话给广大股骨头坏死患者带来了恢复健康的信心和希望。
保守治疗：最重要的是避免负重
, 百拇医药 笔者问道：“社会上一些医疗机构宣称可以不做手术而通过保守治疗解决问题。您怎么看待保守治疗呢？”
刘教授回答道：“事实上，对于任何一个股骨头坏死患者，休息、服药、理疗都有一定的效果，关键是能不能从根本上解决问题。在保守治疗中，最重要的一条就是休息和避免负重。因为股骨头此时已经出现坏死，骨内结构被破坏，如果负重，血管容易受压，股骨头容易塌陷。避免负重又可分为全避免负重和半避免负重。全避免负重指的是卧床休息，半避免负重指的是使用拐杖。卧床休息时可做适当的牵引，使髋关节处在功能位上，但牵引的力度要合适，牵引力量太大会引起关节内压升高，加快股骨头的坏死。
“为了减少股骨头所承受的压力，患者在站立或行走时必须使用拐杖。一般来说，拐杖可以减轻下肢30%的负重。因此，使用拐杖可以减少身体对股骨头部的压力，防止股骨头变形，为恢复股骨头的血运、治愈本病、缩短疗程提供保障，甚至可以避免手术或更换人工股骨头。所以如何选择拐杖、如何正确使用拐杖成了不容忽视的问题。根据不同时期和不同要求，拐杖的选择是不一样的，主要考虑以下几项指标：第一要有适当的高度，急性期用腋杖好些，因为腋杖可为股骨头分担更多的负重。第二是稳度，青年人一条直拐杖到底就行了，而老年人本来就行动不便、走路不平衡，此时就要选择类似三脚架或四脚架的拐杖。第三就是拐杖的质量，铝合金材料的较好。
, http://www.100md.com
“治疗时配合使用一些活血药，进行适当的理疗，均有助于股骨头的康复。”
减压、截骨，手术治疗各有千秋
笔者继续问道：“尽管保守治疗能解决大部分问题，但不排除部分患者要面临手术治疗的问题。目前有哪些主要的手术治疗方法呢？”
谈到手术治疗，刘教授如数家珍。他介绍说，对于早期的股骨头坏死，减压术的效果可谓立竿见影，90%以上的患者做完手术后感觉轻松多了，髋关节疼痛明显缓解。这种手术很简单，它通过在股骨上钻两个减压孔来降低骨内压及关节内压，达到改善股骨头血液循环的目的，促进股骨头恢复正常状态。它的效果已得到世界的公认，患者一般容易接受。但这种减压术的效果能够维持多少年，也就是减压术的远期疗效如何，目前还是一个问号。另外，股骨头坏死到了中晚期，情况比较严重，或是到了股骨头已全部塌陷时，单纯做减压术就不行了。因为这时股骨头已出现畸形，负重的力线已经改变。
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一些股骨头软骨塌陷患者，稍微走一下都觉得十分痛苦，对于这类患者，我们采取旋转截骨法。因为他们的股骨头并未全部坏死，即股骨头有一部分已坏死，但还有一部分是好的，我们把好的那部分骨头作为负重的部分，不好的就将其旋开，使负重力线不落到坏死的地方。这种手术在矫正畸形时，也起到减压作用，效果是相当不错的。
笔者插了一句：“听说对股骨头坏死还可以采取介入治疗，您对此如何评价呢？”
刘教授神情变得严肃起来：“所谓介入治疗，就是通过往血管里打一种药物使血管扩张，从而打通股骨头动脉的通路。这种治疗目前还处于研究阶段。股骨头坏死确实和股骨头动静脉血管出问题有关，但出问题的血管不止一条两条，打一两次药物能否将股骨头的血管全部打通，现在还没有科学的证据。目前，介入方法治疗股骨头坏死还不成熟，只有少数医生在做，疗效也不肯定。”
最后，刘教授对几种手术方法做了一个小结：对于早期患者，通过手术来挽救股骨头的外形及功能；而对于晚期患者，主要是采取补救措施，以改善功能为主。例如，股骨头坏死到了晚期，惟一有效的办法就是做全髋关节置换术(简称“全髋”)。其近期疗效可靠满意，但远期疗效取决于手术技术的优劣。
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髋关节置换，晚期患者的惟一出路
没等笔者发问，刘教授自然而然地进入我们的最后一个话题：“不少时候，上述这些治疗手段也会变得无济于事。当病程进展到晚期，整个股骨头已坏死时，只能考虑做全髋关节置换术，就是用人造材料制成的股骨头和髋臼换下坏死的股骨头和髋臼，从而形成人造关节的手术。由于股骨头缺血坏死的晚期患者出现髋部疼痛难忍，关节功能基本丧失，活动不便，有的甚至生活不能自理，这种情况行全髋关节置换术，能解除或缓解上述症状。效果好者，不影响一般的工作和学习，不用靠他人照顾来料理生活，解除了患者精神上的烦恼。”
听到这里，也许每一个股骨头坏死患者和家属都会有一种如释重负的感觉：大不了做个人工全髋，那就什么问题都解决了。
然而，刘教授告诫道，人工全髋的效果确实非常好，但我们不要忘记人工髋关节也有其并发症，如髋关节感染、关节松动等，无论是发生感染和松动都相当麻烦。人工髋关节置换是治疗股骨头坏死的最后一种办法。只有到了股骨头坏死的晚期，其他手术都无效的情况下，才考虑做人工髋关节置换。为什么呢？因为这种手术要把患者自身的股骨头和股骨颈全部切掉。以前国内有位骨科老教授呼吁大家“刀下留头”，就是说不要一看到股骨头坏死就把患者的股骨头切掉。不是所有的股骨头坏死都要做人工髋关节置换的，只有很小一部分的晚期患者才考虑做。
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尽管人工全髋的效果较其他手术好，但也有个很致命的问题，就是将来一定会发生松动，只不过是个时间问题。十年之内，大约有8%～10%患者的人工髋关节会出现松动。目前的条件和技术还不能够使这些人工髋关节不出现松动，松动后有症状者要做翻修。翻修是个很大的挑战，因为感染、再松动、装错位置、神经损伤等并发症发生的机会很大。如果患者是五六十岁的老年人，这种情况可以考虑做全髋。而对于中青年患者，做这种人工髋关节手术就要相当慎重了。
访谈即将结束时，刘教授语重心长地说：“股骨头坏死虽然是一个比较难治的病，但是不要因为其难治而背上沉重的心理包袱。股骨头坏死并不是一种致命性疾病，只不过是一种致残的疾病，而这种残又并非一种完全的残。所以，不要一谈到股骨头坏死就谈虎色变。有些人说股骨头坏死是一种不是癌症的癌症，这种说法太过夸张，对患者的心理打击太大了。要知道，这世界上有很多病是治不好的，而股骨头坏死对身体的损害并不是很严重。因此，对这个病要重视，尽早到正规的大医院进行诊治。”, 百拇医药
髋关节是人体躯干与下肢的连接枢纽，也是人体最大的关节，它坚强地支撑着身体的重量。股骨头则是组成髋关节的重要部分。有些骨科医生戏称：髋关节主要由一“公”一“母”两部分组成。“母”的那部分指的是髋骨的髋臼，而“公”的那部分指的便是股骨头。由于外伤、饮酒过度、大量使用激素等原因，造成不少患者股骨头出现无菌性缺血性坏死，给患者造成相当大的痛苦。股骨头坏死的治疗比较棘手，社会上各种医疗机构对股骨头坏死的治疗情况也比较混乱。那么，目前对于股骨头坏死，究竟有哪些值得肯定的方法？各有千秋的治疗手段究竟有何利弊？带着这些问题，笔者走访了在股骨头坏死治疗上颇有研究的刘尚礼教授。
积极合理地治疗，90%的痛苦都能解决
笔者如约来到刘教授的办公室，却被刘教授的秘书略带歉意地“拒之门外”。原来，刘教授正在室内给一位女患者耐心讲解有关病情上的注意事项，这种情况一般不便打扰，笔者只好在门外“乖乖”地站了几分钟。直到那位患者带着满意的笑容离开后，刘教授才告诉笔者：刚才所看到的那位正是股骨头坏死患者，所幸经过精心治疗，目前已能行动自如。笔者不禁暗自惊叹：不仔细看，还真看不出这是一位曾经饱受痛苦折磨的患者呢。
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刘教授告诉笔者，这位女患者数月前横穿马路时，被一辆飞驰而来的摩托车撞断了股骨，由于患者年纪较大，造成受伤部位缺血难愈，以致形成股骨头部分坏死。女性一般是蹲着大小便的，这位患者患上此病后由于不能下蹲，每次大小便都苦不堪言，生活质量严重下降。像这种由于股骨外伤导致的股骨头坏死，在临床上相当常见。此外，经常酗酒者，某些因结缔组织或免疫性疾病而长期服用激素的患者，也容易出现股骨头坏死。
刘教授说：“股骨头坏死是个常见病，也是一个相当麻烦的病，所以我们过去说它是个疑难杂症，到现在也还没有一个根本的治疗方法。但这不等于说我们在这个病面前是无能为力的，目前我们通过传统的保守治疗，或积极的手术疗法，能够让大部分股骨头坏死患者最大程度地减轻痛苦，甚至可以说，90%患者的痛苦都可以解决。”90%，好一个振奋人心的数字，刘教授的话给广大股骨头坏死患者带来了恢复健康的信心和希望。
保守治疗：最重要的是避免负重
, 百拇医药 笔者问道：“社会上一些医疗机构宣称可以不做手术而通过保守治疗解决问题。您怎么看待保守治疗呢？”
刘教授回答道：“事实上，对于任何一个股骨头坏死患者，休息、服药、理疗都有一定的效果，关键是能不能从根本上解决问题。在保守治疗中，最重要的一条就是休息和避免负重。因为股骨头此时已经出现坏死，骨内结构被破坏，如果负重，血管容易受压，股骨头容易塌陷。避免负重又可分为全避免负重和半避免负重。全避免负重指的是卧床休息，半避免负重指的是使用拐杖。卧床休息时可做适当的牵引，使髋关节处在功能位上，但牵引的力度要合适，牵引力量太大会引起关节内压升高，加快股骨头的坏死。
“为了减少股骨头所承受的压力，患者在站立或行走时必须使用拐杖。一般来说，拐杖可以减轻下肢30%的负重。因此，使用拐杖可以减少身体对股骨头部的压力，防止股骨头变形，为恢复股骨头的血运、治愈本病、缩短疗程提供保障，甚至可以避免手术或更换人工股骨头。所以如何选择拐杖、如何正确使用拐杖成了不容忽视的问题。根据不同时期和不同要求，拐杖的选择是不一样的，主要考虑以下几项指标：第一要有适当的高度，急性期用腋杖好些，因为腋杖可为股骨头分担更多的负重。第二是稳度，青年人一条直拐杖到底就行了，而老年人本来就行动不便、走路不平衡，此时就要选择类似三脚架或四脚架的拐杖。第三就是拐杖的质量，铝合金材料的较好。
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“治疗时配合使用一些活血药，进行适当的理疗，均有助于股骨头的康复。”
减压、截骨，手术治疗各有千秋
笔者继续问道：“尽管保守治疗能解决大部分问题，但不排除部分患者要面临手术治疗的问题。目前有哪些主要的手术治疗方法呢？”
谈到手术治疗，刘教授如数家珍。他介绍说，对于早期的股骨头坏死，减压术的效果可谓立竿见影，90%以上的患者做完手术后感觉轻松多了，髋关节疼痛明显缓解。这种手术很简单，它通过在股骨上钻两个减压孔来降低骨内压及关节内压，达到改善股骨头血液循环的目的，促进股骨头恢复正常状态。它的效果已得到世界的公认，患者一般容易接受。但这种减压术的效果能够维持多少年，也就是减压术的远期疗效如何，目前还是一个问号。另外，股骨头坏死到了中晚期，情况比较严重，或是到了股骨头已全部塌陷时，单纯做减压术就不行了。因为这时股骨头已出现畸形，负重的力线已经改变。
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一些股骨头软骨塌陷患者，稍微走一下都觉得十分痛苦，对于这类患者，我们采取旋转截骨法。因为他们的股骨头并未全部坏死，即股骨头有一部分已坏死，但还有一部分是好的，我们把好的那部分骨头作为负重的部分，不好的就将其旋开，使负重力线不落到坏死的地方。这种手术在矫正畸形时，也起到减压作用，效果是相当不错的。
笔者插了一句：“听说对股骨头坏死还可以采取介入治疗，您对此如何评价呢？”
刘教授神情变得严肃起来：“所谓介入治疗，就是通过往血管里打一种药物使血管扩张，从而打通股骨头动脉的通路。这种治疗目前还处于研究阶段。股骨头坏死确实和股骨头动静脉血管出问题有关，但出问题的血管不止一条两条，打一两次药物能否将股骨头的血管全部打通，现在还没有科学的证据。目前，介入方法治疗股骨头坏死还不成熟，只有少数医生在做，疗效也不肯定。”
最后，刘教授对几种手术方法做了一个小结：对于早期患者，通过手术来挽救股骨头的外形及功能；而对于晚期患者，主要是采取补救措施，以改善功能为主。例如，股骨头坏死到了晚期，惟一有效的办法就是做全髋关节置换术(简称“全髋”)。其近期疗效可靠满意，但远期疗效取决于手术技术的优劣。
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没等笔者发问，刘教授自然而然地进入我们的最后一个话题：“不少时候，上述这些治疗手段也会变得无济于事。当病程进展到晚期，整个股骨头已坏死时，只能考虑做全髋关节置换术，就是用人造材料制成的股骨头和髋臼换下坏死的股骨头和髋臼，从而形成人造关节的手术。由于股骨头缺血坏死的晚期患者出现髋部疼痛难忍，关节功能基本丧失，活动不便，有的甚至生活不能自理，这种情况行全髋关节置换术，能解除或缓解上述症状。效果好者，不影响一般的工作和学习，不用靠他人照顾来料理生活，解除了患者精神上的烦恼。”
听到这里，也许每一个股骨头坏死患者和家属都会有一种如释重负的感觉：大不了做个人工全髋，那就什么问题都解决了。
然而，刘教授告诫道，人工全髋的效果确实非常好，但我们不要忘记人工髋关节也有其并发症，如髋关节感染、关节松动等，无论是发生感染和松动都相当麻烦。人工髋关节置换是治疗股骨头坏死的最后一种办法。只有到了股骨头坏死的晚期，其他手术都无效的情况下，才考虑做人工髋关节置换。为什么呢？因为这种手术要把患者自身的股骨头和股骨颈全部切掉。以前国内有位骨科老教授呼吁大家“刀下留头”，就是说不要一看到股骨头坏死就把患者的股骨头切掉。不是所有的股骨头坏死都要做人工髋关节置换的，只有很小一部分的晚期患者才考虑做。
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尽管人工全髋的效果较其他手术好，但也有个很致命的问题，就是将来一定会发生松动，只不过是个时间问题。十年之内，大约有8%～10%患者的人工髋关节会出现松动。目前的条件和技术还不能够使这些人工髋关节不出现松动，松动后有症状者要做翻修。翻修是个很大的挑战，因为感染、再松动、装错位置、神经损伤等并发症发生的机会很大。如果患者是五六十岁的老年人，这种情况可以考虑做全髋。而对于中青年患者，做这种人工髋关节手术就要相当慎重了。
访谈即将结束时，刘教授语重心长地说：“股骨头坏死虽然是一个比较难治的病，但是不要因为其难治而背上沉重的心理包袱。股骨头坏死并不是一种致命性疾病，只不过是一种致残的疾病，而这种残又并非一种完全的残。所以，不要一谈到股骨头坏死就谈虎色变。有些人说股骨头坏死是一种不是癌症的癌症，这种说法太过夸张，对患者的心理打击太大了。要知道，这世界上有很多病是治不好的，而股骨头坏死对身体的损害并不是很严重。因此，对这个病要重视，尽早到正规的大医院进行诊治。”, 百拇医药