当前位置: 首页 > 期刊 > 《中国医学论坛报》 > 2008年第6期
编号:11561173
当他汀遇上老年人 评析2007年老年患者他汀治疗研究
当他汀遇上老年人 评析2007年老年患者他汀治疗研究
当他汀遇上老年人 评析2007年老年患者他汀治疗研究


     老年人群应用他汀类药物是否可同样获益?其长期治疗的安全性如何?2007年公布的部分老年人群临床试验结果和汇总分析,可能有助于解答这些问题。

    Highlights

    ★ 如无特殊原因或禁忌,提倡对具有心血管疾病危险因素的老年患者应用他汀类药物。

    ★ 应根据患者心血管疾病危险分层,及其个体特点合理选择调脂药物,确定降脂治疗目标值。

    ★ 老年患者中他汀类药物处方率很低,即使在有心肌梗死病史的老年患者中,他汀类药物应用率仍不足40%。

    ★ 随着2007年《中国成人血脂异常防治指南》的公布和推广,经过全体临床医师共同努力,以及公众对他汀类药物治疗有效性和安全性认识的提高,相信我国老年人群他汀类药物使用情况会有所改善。

    降低死亡和心血管事件

    SAGE研究:老年患者接受中等强度他汀治疗,获益同时降低不良反应发生率

    SAGE研究是一项前瞻性、双盲、随机对照临床试验。该研究对893例年龄为65~85岁的稳定性冠心病老年患者,进行中等和强化降脂治疗。随访12个月结果显示,强化降脂可更有效地降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平和总死亡率,但强化降脂组肝功能异常发生率(4.3%)显著高于中等降脂组(0.2%),且强化降脂未能进一步减少心血管事件。提示老年患者使用中等强度他汀治疗在获益同时,可降低不良反应的发生率。

    TNT、MIRACL研究:应积极鼓励他汀类药物用于有充分适应证的老年人群。对极高危和高危急性冠脉综合征患者,应给予强化降脂治疗,但须密切监测不良反应。

    TNT研究对3809例年龄65岁以上的稳定性冠心病高胆固醇患者,给予强化降脂治疗。结果发现,将LDL-C降至2.6 mmol/L(100 mg/dl)以内,可使老年冠心病患者进一步获益,主要心血管事件(冠心病死亡、与操作无关的非致死性心肌梗死、心脏骤停后的复苏、致死及非致死性脑卒中)绝对危险降低2.3%,相对危险降低19%。并且,随着年龄增加,受试患者的主要心血管事件发生率更低。然而,肝酶异常和相关不良反应也明显增加,患者停药率增加。

    MIRACL研究对急性冠脉综合征老年患者,在早期给予强化降脂后结果显示,入选患者的非致死性心肌梗死,以及再发缺血等事件发生率较安慰剂组下降了14%。与小于65岁的患者相比,这些老年高危患者可以同样从强化降脂治疗中获益。

    此外,两项荟萃分析表明,他汀类药物可降低老年冠心病患者的全因死亡率、冠心病死亡率、非致死性心肌梗死、血管成形术及卒中发生率。

    研究者Afila等Roberts等

    纳入患者19569例51351例

    患者年龄65~82岁60岁以上

    全因死亡率降低22%15%

    冠心病死亡率降低30%23%

    非致死性心肌梗死

    率降低

    致死性和非致死性

    心肌梗死率降低

    卒中发生率降低25%24%

    改善心衰患者生存率

    CORONA研究结果显示,中至重度缺血性收缩期心衰老年患者接受他汀治疗,可减少住院治疗需求和非致死性缺血事件发生。此外,他汀类药物治疗可明显改善左室射血分数正常老年心衰患者的1年和3年生存率。

    对老年人癌症影响不明确

    他汀类药物与癌症的关系逐渐成为临床关注的重要问题。鉴于PROSPER研究发现,普伐他汀治疗后的老年患者新发癌症总数增加,癌症致死有增加趋势。Bonovas等对涉及42902例患者的12项普伐他汀研究进行了分析。结果发现,普伐他汀治疗与癌症发生率在统计学上没有明确关系,但随着年龄增加,普伐他汀与癌症发病危险相关性确实显著增加。然而,现有的临床试验结果尚不能明确他汀对老年人癌症及所致死亡的影响,目前仍不能对他汀与高龄患者肿瘤患病率关系做出明确结论。

    权威观点

    2007年我国《中国成人血脂异常防治指南》指出:调脂治疗防治冠心病的临床益处不受年龄影响,对于老年心血管危险人群同样应进行积极调脂治疗。

    由于老年人常患有多种慢性疾病,需服用多种药物治疗,加之老年人有不同程度的肝肾功能减退,以及药物代谢动力学改变,易发生药物之间相互作用和不良反应。因此,降脂药物剂量选择需个体化,起始剂量不宜过大,在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。

    “伤害”意味“新生”?

    胰腺中是否存在可以分化成β细胞的干细胞?是科学家们持续数年争论的问题。

    早期大鼠实验发现,结扎胰腺导管并阻止消化酶进入小肠,可使胰腺中的β细胞队伍“壮大”约2倍。鉴于此,比利时布鲁塞尔Vrije大学的Heimberg开始寻找新生β细胞的踪影,他们将neurogenin 3基因锁定为标记物,因为自胚胎发育时,该基因即开始在将转化成为β细胞的细胞中表达。结果令人欣喜[Cell 2008,132(2):197],在胰腺损伤3天内,研究者发现了表达该基因的细胞。此外,抑制neurogenin 3基因表达则会减少β细胞增殖。研究者进一步将成年小鼠表达neurogenin 3基因的细胞分离,并注射到从胚胎鼠体内分离的胰腺中,又获得另一个惊喜,这些细胞分化成为了可以制造胰岛素的β细胞。

    以上结果提示,在胰腺受损小鼠中,neurogenin 3基因阳性细胞正在分化成为新的β细胞。进一步的研究发现,未受损伤的胰腺中,其neurogenin 3基因阳性细胞不会生成胰岛素。

    然而,谜底仍未揭晓。neurogenin 3基因阳性细胞来源于何种细胞?因为这些细胞位于胰腺导管,所以它们可能来源于成熟的导管细胞,当胰腺受到损伤时,这些细胞先逆转为胚胎状态,然后再分化成为β细胞。或者,如Heimberg所说,这些细胞并非干细胞,而是可自我复制的祖细胞。更重要的是,不必损伤正常人胰腺能否诱导neurogenin 3基因阳性细胞产生?这些细胞是否可以分化成为生成胰岛素的细胞?兴许,这些谜团的揭开将会为糖尿病治疗打开新天地。[以上信息来源于2008年1月24日ScienceNOW 每日新闻]

    组图所示:部分胰管结扎可激活neurogenin 3 基因,增加胰腺中β细胞数量。

    结扎8周大BALB/C小鼠的胰腺十二指肠连接导管7天后结果显示,与经免疫组织化学方法处理的假手术组(上图)相比,镜下可见实验组小鼠的结扎胰腺导管尾段处存在更多可“制造”胰岛素的细胞(下图)。, 百拇医药
    婵犵數鍎戠徊钘壝洪悩璇茬婵犻潧娲ら閬嶆煕濞戝崬鏋ゆい鈺冨厴閺屾稑鈽夐崡鐐差潾闁哄鏅滃Λ鍐蓟濞戞ǚ鏋庨煫鍥ㄦ尨閸嬫挻绂掔€n亞鍔﹀銈嗗坊閸嬫捇鏌涢悩宕囥€掓俊鍙夊姇閳规垿宕堕埞鐐亙闁诲骸绠嶉崕鍗炍涘☉銏犵劦妞ゆ帒顦悘锔筋殽閻愬樊鍎旀鐐叉喘椤㈡棃宕ㄩ鐐靛搸婵犵數鍋犻幓顏嗗緤閹灐娲箣閻樺吀绗夐梺鎸庣箓閹峰宕甸崼婢棃鏁傜粵瀣妼闂佸摜鍋為幐鎶藉蓟閺囥垹骞㈤柡鍥╁Т婵′粙鏌i姀鈺佺仩缂傚秴锕獮濠囨晸閻樿尙鐤€濡炪倖鎸鹃崑鐔哥閹扮増鈷戦柛锔诲帎閻熸噴娲Χ閸ヮ煈娼熼梺鍐叉惈閹冲氦绻氶梻浣呵归張顒傜矙閹烘鍊垫い鏂垮⒔绾惧ジ鏌¢崘銊モ偓绋挎毄濠电姭鎷冮崟鍨杹閻庢鍠栭悥鐓庣暦濮椻偓婵℃瓕顦抽柛鎾村灦缁绘稓鈧稒岣块惌濠偽旈悩鍙夋喐闁轰緡鍣i、鏇㈡晜閽樺鈧稑鈹戦敍鍕粶濠⒀呮櫕缁瑦绻濋崶銊у幐婵犮垼娉涢敃銈夊汲閺囩喐鍙忛柣鐔煎亰濡偓闂佽桨绀佺粔鎾偩濠靛绀冩い顓熷灣閹寸兘姊绘担绛嬪殐闁哥姵鎹囧畷婵婄疀濞戣鲸鏅g紓鍌欑劍宀e潡鍩㈤弮鍫熺厽闁瑰鍎戞笟娑㈡煕閺傚灝鏆i柡宀嬬節瀹曟帒顫濋鐘靛幀缂傚倷鐒﹂〃鍛此囬柆宥呯劦妞ゆ帒鍠氬ḿ鎰磼椤旇偐绠婚柨婵堝仱閺佸啴宕掑鍗炴憢闂佽崵濞€缂傛艾鈻嶉敐鍥╃煋闁割煈鍠撻埀顒佸笒椤繈顢橀悩顐n潔闂備線娼уú銈吤洪妸鈺佺劦妞ゆ帒鍋嗛弨鐗堢箾婢跺娲寸€规洏鍨芥俊鍫曞炊閵娿儺浼曢柣鐔哥矌婢ф鏁Δ鍜冪稏濠㈣埖鍔栭崑锝夋煕閵夘垰顩☉鎾瑰皺缁辨帗娼忛妸褏鐣奸梺褰掝棑婵炩偓闁诡喗绮撻幐濠冨緞婢跺瞼姊炬繝鐢靛仜椤曨厽鎱ㄦィ鍐ㄦ槬闁哄稁鍘奸崹鍌炴煏婵炵偓娅嗛柛瀣ㄥ妼闇夐柨婵嗘噹閺嗙喐淇婇姘卞ⅵ婵﹥妞介、鏇㈡晲閸℃瑦顓婚梻浣虹帛閹碱偆鎹㈠┑瀣祦閻庯綆鍠栫粻锝嗙節婵犲倸顏柟鏋姂濮婃椽骞愭惔锝傛闂佸搫鐗滈崜鐔风暦閻熸壋鍫柛鏇ㄥ弾濞村嫬顪冮妶鍡楃瑐闁绘帪绠撳鎶筋敂閸喓鍘遍梺鐟版惈缁夋潙鐣甸崱娑欑厓鐟滄粓宕滃顒夋僵闁靛ň鏅滈崑鍌炴煥閻斿搫孝閻熸瑱绠撻獮鏍箹椤撶偟浠紓浣插亾濠㈣泛鈯曡ぐ鎺戠闁稿繗鍋愬▓銈夋⒑缂佹ḿ绠栭柣鈺婂灠閻g兘鏁撻悩鑼槰闂佽偐鈷堥崜姘额敊閹达附鈷戦悹鍥b偓铏亖闂佸憡鏌ㄦ鎼佸煝閹捐绠i柣鎰綑椤庢挸鈹戦悩璇у伐闁哥噥鍨堕獮鍡涘磼濮n厼缍婇幃鈺呭箵閹烘繂濡锋繝鐢靛Л閸嬫捇鏌熷▓鍨灓缁鹃箖绠栭弻鐔衡偓鐢登瑰暩閻熸粎澧楅悡锟犲蓟濞戙垹绠抽柡鍌氱氨閺嬪懎鈹戦悙鍙夊櫣闂佸府绲炬穱濠囧箻椤旇姤娅㈤梺璺ㄥ櫐閹凤拷

   闂佽娴烽弫濠氬磻婵犲洤绐楅柡鍥╁枔閳瑰秴鈹戦悩鍙夋悙婵☆偅锕㈤弻娑㈠Ψ閵忊剝鐝栭悷婊冨簻閹凤拷  闂傚倷鑳舵灙缂佺粯顨呴埢宥夊即閵忕姵鐎梺缁樺姉閸庛倝宕曞畝鍕厽闁逛即娼ф晶顔姐亜鎼搭垱瀚�  闂備浇宕垫慨鏉懨洪妶鍥e亾濮樼厧鐏︽い銏$懇楠炲鏁冮埀顒傜矆閸曨垱鐓熸俊顖濐嚙缁茶崵绱撳蹇斿  闂傚倷鑳堕幊鎾诲触鐎n剙鍨濋幖娣妼绾惧ジ鏌曟繛鐐珔闁告濞婇弻鈩冨緞鐎n亞鍔稿┑鈽嗗灲閹凤拷