何炎燊------治急病，行霸道
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2008年2月19日
何炎燊------治急病，行霸道，
扩展下法在内科急症的应用
《素问•至真要大论》“治有缓急，方有大小”，示人急重病必须急治。何氏主持病房工作２０余年，抢救不少危重病例，他主张：治急病，须行霸道，才能拨乱反正。例如，用大剂“近效术附汤加味”（白术６０克、附子１８克、炙草９克、生姜１５克、大枣６枚、天麻１５克、半夏１５克）救治虚寒性高血压危象的老年患者。用吴茱萸汤治疗寒邪上逆的头目暴痛，都有立竿见影之效。
治疗出生才７０天的婴儿极重型小儿腹泻，连用丁蔻附桂理中汤１７剂，始转危为安。而运用下法治疗内科急症，常有得心应手之妙，大大扩展了下法的临床应用范围。
下法是中医治病八法之一，最早见于《内经》，而用诸临床，实始于仲景。仲景把下法与汗法看作祛邪外出的重要手段。所谓邪，不单是指外感六淫之邪，还包括疾病发展过程中的某些病理产物（如瘀血、痰饮、燥矢等）和病人的某种宿疾（如论中所说的血家、饮家、喘家……等）。
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因此，《伤寒》、《金匮》的下法包括了荡涤实热、泻下瘀血和攻逐宿饮等多种方法，而且对急下、缓下、可下、不可下和误下致变的辨析十分精细，可知，下法的运用，远在１７００年前就不但积累了丰富的临床经验，而且成为系统的理论了。
后世医家，在仲景理法的指导下，通过临床实践，对下法不断加以发展，并有所创新。如刘河间立峻逐水邪的舟车丸和表里双解、气血同治的防风通圣散，陶节庵为正虚失下而制的黄龙汤，都是明显的例子。吴又可更提出“注意逐邪，勿拘结粪”的论点，进一步扩展了下法在外感热性病中的应用。到了清代中叶以后，吴鞠通所创制的宣白承气、导赤承气、牛黄承气、增液承气等和何廉臣所博采的各种下法新方，有如百花齐放，大大地丰富了祖国医学的内容。何氏认为，某些疾病在其发展过程中的某个特定阶段，应用下法治疗，不仅仅是泻热通便，也并不局限排除机体有毒物质，而且更能对有病的机体起着整体调节的作用，这对疾病的治疗和机体的康复有着不可忽视的积极意义。
（一）下法治疗乙型脑炎何氏治疗乙型脑炎常用下法起主要作用。但古今名家，都说暑病不需用下。如叶天士引张风逵之言：“暑病首用辛凉，继用甘寒，终用酸敛酸泄，不必用下。”余师愚治暑热疫更反对下法，他说：“热疫乃无形之毒，而当硝黄之猛裂，热毒焉不乘虚而深入耶？”石家庄治疗乙脑经验，也有“邪陷心包时，徒攻阳明，并不能解决问题，且遗后患”的论点。何氏的看法是：阳明乃五脏六腑之海，居中土而万物所归，伤寒温热之邪皆可传胃腑，既然“夏暑发自阳明”（叶天士语），其热性又较伤寒温热为甚，岂有始终流连在经而总不入腑之理，故以“六经实热，总清阳明”立方以硝黄畅下之后，有如釜底抽薪，营热肝风均随之平息，且无后遗症。
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（二）下法治疗麻疹后肺炎合并心衰小儿麻疹后肺炎合并心衰，是儿科重症，然西医之“心衰”，并不等于中医之“虚脱”，切忌对号入座，若一见心衰，即投姜附必致偾事。即如此例，乃麻疹失治，热毒蕴聚，内陷心肺，劫灼津液，呈脏腑气机升降窒塞之候。《***成》名之为“马脾风”，论云：“胸膈积热，心火凌肺，热痰壅盛，忽然暴喘，不急治必死，用牛黄夺命散。”这是上病下取之法，因为肺失清肃，气机有升无第二卷５１３降，故喘促致危，肺与大肠互为表里，往往急下之后，地道一通，天气即舒，肃降之令得行，则诸恶候可迅速消减了。何氏常师其意而不泥其方，用大黄通腑，安宫牛黄丸清心火以保肺金，兼涤热痰，合竹叶石膏汤加味，甘寒清肃，以救欲绝之化源，较单用牵牛、大黄为胜。而大黄捣浸灌服，给药迅速，故不用西药，亦能抢救垂危。
（三）下法治疗脑血管意外何氏认为，此乃中风闭证之重者，即《素问•调经论》所说：“血之与气并走于上，则为大厥。”《金匮》说：“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥。”进一步阐述厥证之所以发病，是由阴阳失调，以致血气运行不循常道而走于上，这时并走于上的血气已非正常的血气，而转化为病邪了。故《金匮》揭示出此属实证。王旭高治中风一案云：“痉盛神昏，风淫火炽极矣，夫内风多从火出，欲熄其风，必须清火，欲清其火，必须镇逆。”他针对气血并走于上的病机，提出“镇逆”之法，是有真知灼见的。他仿风引汤立方：“取石药悍滑疾以平旋动之威”，是可取的，但方中既去大黄，又杂以生地、天冬等物则不妥。此时冬、地育阴，介属潜阳，已是缓不济急，只有“泄可去闭”，重用硝黄急下，以折风火上腾之势，才能达到“镇逆”目的。何氏每用河间防风通圣散加减，通腑泻火之中，兼能疏风活血，又取风引汤之石药大寒沉降，加上牛黄至宝之通窍苏神，治疗多例均效。
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（四）下法治疗过敏性紫癜何氏认为过敏性紫癜有谓属血证范畴，或称肌衄，有人说是阳斑，总之不必拘泥。用中医审证求因之法分析，此例显系湿热之邪，内蕴肠胃，郁而化火。阳明为多气多血之经，古人谓斑出于阳明，就是此理。来诊之时，已出现气血两燔，表里俱实证候，虽未至危，而来势颇凶，防风通圣散祛风透表，泻火攻里，兼有凉血解毒之功，施于此症，甚为合拍。患者便溏不结，而仍用硝黄者，是遵循吴又可“注意逐邪，勿拘结粪”之说，他又指出：“况多溏便失下，但蒸作极臭，如败酱，如藕泥，临死不结者，但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退。”果然，峻下之后，病势顿挫了。
（五）下法治疗肾功能衰竭肾功能衰竭出现尿毒症病机极为复杂，且非一经为病，而是几个脏腑同时受累，很难机械分型，只有精细辨证，“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，因人因证，灵活施治，才能提高疗效。一般认为，肾炎水肿发展到肾衰阶段时，无论是急性肾衰还是慢性肾衰，下法仅能治标而已。更有人说攻下逐水，只图快利一时，而遗无穷之后患，张景岳就是力主温补而痛斥攻逐者。证诸临床，也不尽然。１９６０年何氏首用神芎导水丸治一混合型慢肾重症，使之转危为安，至今２０余年未复发。后来此方在本院内科推广应用，治愈过不少重病，因知推陈确可致新，张子和强调“先论攻其邪，邪去而元气自复也”，确是有一定道理的。
上述５个病种，从现代医学来看，性质完全不同。按中医理论分析，属外感者二，暑陷心营有别于风温闭肺；属内伤杂病者三，亦有风（大厥）、血（发斑）、水（肿胀）之各异。但每个病种在它发病过程中的某个特定阶段，都可用下法治疗，分别能获得邪势鸱张者得挫，阳热亢盛者得制，气机逆乱者得平的效果，而且远期效果也很满意。可知在病情急重之际，要迅速拨乱反正，王道已第二卷５１４无近功，须行霸道（如汗、吐、下、大寒、大温、大攻、大补之类）。《蠢子医》说得好：“试看兴王佐命臣，哪有一个和平老？”所以下法作为中医治疗急症的手段之一，有着十分广阔的前景。
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扩展下法在内科急症的应用
《素问•至真要大论》“治有缓急，方有大小”，示人急重病必须急治。何氏主持病房工作２０余年，抢救不少危重病例，他主张：治急病，须行霸道，才能拨乱反正。例如，用大剂“近效术附汤加味”（白术６０克、附子１８克、炙草９克、生姜１５克、大枣６枚、天麻１５克、半夏１５克）救治虚寒性高血压危象的老年患者。用吴茱萸汤治疗寒邪上逆的头目暴痛，都有立竿见影之效。
治疗出生才７０天的婴儿极重型小儿腹泻，连用丁蔻附桂理中汤１７剂，始转危为安。而运用下法治疗内科急症，常有得心应手之妙，大大扩展了下法的临床应用范围。
下法是中医治病八法之一，最早见于《内经》，而用诸临床，实始于仲景。仲景把下法与汗法看作祛邪外出的重要手段。所谓邪，不单是指外感六淫之邪，还包括疾病发展过程中的某些病理产物（如瘀血、痰饮、燥矢等）和病人的某种宿疾（如论中所说的血家、饮家、喘家……等）。
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因此，《伤寒》、《金匮》的下法包括了荡涤实热、泻下瘀血和攻逐宿饮等多种方法，而且对急下、缓下、可下、不可下和误下致变的辨析十分精细，可知，下法的运用，远在１７００年前就不但积累了丰富的临床经验，而且成为系统的理论了。
后世医家，在仲景理法的指导下，通过临床实践，对下法不断加以发展，并有所创新。如刘河间立峻逐水邪的舟车丸和表里双解、气血同治的防风通圣散，陶节庵为正虚失下而制的黄龙汤，都是明显的例子。吴又可更提出“注意逐邪，勿拘结粪”的论点，进一步扩展了下法在外感热性病中的应用。到了清代中叶以后，吴鞠通所创制的宣白承气、导赤承气、牛黄承气、增液承气等和何廉臣所博采的各种下法新方，有如百花齐放，大大地丰富了祖国医学的内容。何氏认为，某些疾病在其发展过程中的某个特定阶段，应用下法治疗，不仅仅是泻热通便，也并不局限排除机体有毒物质，而且更能对有病的机体起着整体调节的作用，这对疾病的治疗和机体的康复有着不可忽视的积极意义。
（一）下法治疗乙型脑炎何氏治疗乙型脑炎常用下法起主要作用。但古今名家，都说暑病不需用下。如叶天士引张风逵之言：“暑病首用辛凉，继用甘寒，终用酸敛酸泄，不必用下。”余师愚治暑热疫更反对下法，他说：“热疫乃无形之毒，而当硝黄之猛裂，热毒焉不乘虚而深入耶？”石家庄治疗乙脑经验，也有“邪陷心包时，徒攻阳明，并不能解决问题，且遗后患”的论点。何氏的看法是：阳明乃五脏六腑之海，居中土而万物所归，伤寒温热之邪皆可传胃腑，既然“夏暑发自阳明”（叶天士语），其热性又较伤寒温热为甚，岂有始终流连在经而总不入腑之理，故以“六经实热，总清阳明”立方以硝黄畅下之后，有如釜底抽薪，营热肝风均随之平息，且无后遗症。
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（二）下法治疗麻疹后肺炎合并心衰小儿麻疹后肺炎合并心衰，是儿科重症，然西医之“心衰”，并不等于中医之“虚脱”，切忌对号入座，若一见心衰，即投姜附必致偾事。即如此例，乃麻疹失治，热毒蕴聚，内陷心肺，劫灼津液，呈脏腑气机升降窒塞之候。《***成》名之为“马脾风”，论云：“胸膈积热，心火凌肺，热痰壅盛，忽然暴喘，不急治必死，用牛黄夺命散。”这是上病下取之法，因为肺失清肃，气机有升无第二卷５１３降，故喘促致危，肺与大肠互为表里，往往急下之后，地道一通，天气即舒，肃降之令得行，则诸恶候可迅速消减了。何氏常师其意而不泥其方，用大黄通腑，安宫牛黄丸清心火以保肺金，兼涤热痰，合竹叶石膏汤加味，甘寒清肃，以救欲绝之化源，较单用牵牛、大黄为胜。而大黄捣浸灌服，给药迅速，故不用西药，亦能抢救垂危。
（三）下法治疗脑血管意外何氏认为，此乃中风闭证之重者，即《素问•调经论》所说：“血之与气并走于上，则为大厥。”《金匮》说：“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥。”进一步阐述厥证之所以发病，是由阴阳失调，以致血气运行不循常道而走于上，这时并走于上的血气已非正常的血气，而转化为病邪了。故《金匮》揭示出此属实证。王旭高治中风一案云：“痉盛神昏，风淫火炽极矣，夫内风多从火出，欲熄其风，必须清火，欲清其火，必须镇逆。”他针对气血并走于上的病机，提出“镇逆”之法，是有真知灼见的。他仿风引汤立方：“取石药悍滑疾以平旋动之威”，是可取的，但方中既去大黄，又杂以生地、天冬等物则不妥。此时冬、地育阴，介属潜阳，已是缓不济急，只有“泄可去闭”，重用硝黄急下，以折风火上腾之势，才能达到“镇逆”目的。何氏每用河间防风通圣散加减，通腑泻火之中，兼能疏风活血，又取风引汤之石药大寒沉降，加上牛黄至宝之通窍苏神，治疗多例均效。
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（四）下法治疗过敏性紫癜何氏认为过敏性紫癜有谓属血证范畴，或称肌衄，有人说是阳斑，总之不必拘泥。用中医审证求因之法分析，此例显系湿热之邪，内蕴肠胃，郁而化火。阳明为多气多血之经，古人谓斑出于阳明，就是此理。来诊之时，已出现气血两燔，表里俱实证候，虽未至危，而来势颇凶，防风通圣散祛风透表，泻火攻里，兼有凉血解毒之功，施于此症，甚为合拍。患者便溏不结，而仍用硝黄者，是遵循吴又可“注意逐邪，勿拘结粪”之说，他又指出：“况多溏便失下，但蒸作极臭，如败酱，如藕泥，临死不结者，但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退。”果然，峻下之后，病势顿挫了。
（五）下法治疗肾功能衰竭肾功能衰竭出现尿毒症病机极为复杂，且非一经为病，而是几个脏腑同时受累，很难机械分型，只有精细辨证，“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，因人因证，灵活施治，才能提高疗效。一般认为，肾炎水肿发展到肾衰阶段时，无论是急性肾衰还是慢性肾衰，下法仅能治标而已。更有人说攻下逐水，只图快利一时，而遗无穷之后患，张景岳就是力主温补而痛斥攻逐者。证诸临床，也不尽然。１９６０年何氏首用神芎导水丸治一混合型慢肾重症，使之转危为安，至今２０余年未复发。后来此方在本院内科推广应用，治愈过不少重病，因知推陈确可致新，张子和强调“先论攻其邪，邪去而元气自复也”，确是有一定道理的。
上述５个病种，从现代医学来看，性质完全不同。按中医理论分析，属外感者二，暑陷心营有别于风温闭肺；属内伤杂病者三，亦有风（大厥）、血（发斑）、水（肿胀）之各异。但每个病种在它发病过程中的某个特定阶段，都可用下法治疗，分别能获得邪势鸱张者得挫，阳热亢盛者得制，气机逆乱者得平的效果，而且远期效果也很满意。可知在病情急重之际，要迅速拨乱反正，王道已第二卷５１４无近功，须行霸道（如汗、吐、下、大寒、大温、大攻、大补之类）。《蠢子医》说得好：“试看兴王佐命臣，哪有一个和平老？”所以下法作为中医治疗急症的手段之一，有着十分广阔的前景。
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