发热、腹泻、脓血便、消化道出血及穿孔
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1例青年男性患者反复发热、腹泻1年,抗感染治疗无效,以“溃疡性结肠炎”接受治疗,症状一度得以缓解。4个月前病情反复,先后出现脓血便、消化道出血及消化道穿孔,究竟是溃疡性结肠炎,还是克罗恩病,或是淋巴瘤?患者最终接受了手术治疗,并得以明确诊断。
病情如何发展,治疗如何调整,诊断如何进行?请读诊治过程中的“一波三折”——
发热、腹泻 左半结肠受累为主的症状,结合结肠镜特点,考虑溃疡性结肠炎的可能性大。
患者男性,22岁,因“反复发热、腹泻1年”入院。患者入院1年前无诱因出现午后发热,最高体温38.3℃,大便6~7次/日,黄稀便为主,每次200~300 ml,有黏液,便常规示“大量白细胞”,予氧氟沙星、甲硝唑静脉滴注,无效。
青年男性,慢性病程,主要表现午后中低度发热,伴有腹泻症状,大便为黄色稀便,常规检查以白细胞为主,需要鉴别的是慢性菌痢、结核和血管炎(如白塞病)等。其中氧氟沙星和甲硝唑治疗无效,不符合慢性菌痢的特点。
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11个月前,患者逐渐出现腹痛、脓血便,伴里急后重,便后腹痛缓解。我院结肠镜检查示“横结肠以远黏膜弥漫充血水肿,散在出血点及片状糜烂,脾曲以远黏膜呈颗粒样改变,散在糜烂及浅溃疡,肠腔内较多脓性分泌物”,病理检查示“结肠黏膜急慢性炎症,较多炎性渗出物,未见隐窝脓肿”。诊断为“溃疡型结肠炎(中度,左半结肠炎型,初发型)”,予柳氮磺吡啶1 g,Qid及泼尼松30 mg,Qd治疗,症状缓解,激素逐渐减量,5个月前减为7.5 mg,Qd维持治疗。
患者病情变化,出现与排便相关的腹痛,伴脓血便和里急后重,表现为左半结肠受累为主的症状,结合结肠镜特点,尽管病理检查未发现明确的隐窝脓肿,还是应该考虑溃疡性结肠炎(UC)的可能,毕竟在溃疡性结肠炎患者活检中,隐窝脓肿的发现率(10%~20%)较低,泼尼松和柳氮磺吡啶治疗后,症状很快得到控制,进一步支持UC诊断。
肠结核的好发部位为回盲部,以局部溃疡和增殖性病变为主,激素治疗不仅无效,反而会导致病情扩散,与患者的病例特点不符合。白塞病多表现为散在多发的溃疡,大小形态不等,病理检查有血管炎的改变,患者结肠镜和病理检查均不支持。
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脓血便 溃疡性结肠炎和克罗恩病一样,都属于肠道非特异性炎性疾病,病变以慢性、复发性为主要特点。
4个月前,患者因受凉再次出现发热、腹泻、黏液便,在当地医院接受大便潜血试验,结果为阳性。3个月前,患者突然出现暗红色血便3次,总量约800 ml,于急诊接受止血、补液治疗后,便血停止,但仍有黏液便,3~4次/日,伴腹痛、不规则发热。2个月前,复查结肠镜显示“左半结肠散在多发溃疡,直径约1~2 cm,深浅不一,表面白苔,病变以乙状结肠明显,直肠也可见到散在溃疡”,病理检查示“结肠黏膜急慢性炎症,部分腺体增生及淋巴组织增生”,为明确诊治收住院。入院前3个月内患者体重下降9 kg。
入院查体:T 37.8℃,营养中等,轻度贫血貌。右侧颈根部、右侧滑车上、双侧腹股沟可及多枚直径0.5 cm左右的淋巴结,质地中等,无压痛,活动好。心肺查体无异常。腹软,左下腹轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常。直肠指检无异常。
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UC和克罗恩病(CD)一样,都属于肠道非特异性炎性疾病,病变以慢性、复发性为主要特点。复发的原因多种多样,包括劳累、受凉、饮食不当、应激等,有的甚至找不到明确诱因。患者在受凉后症状反复,可认为是UC复发,但很快出现下消化道大出血。UC以结肠黏膜炎症为主,合并消化道大出血的比例较小,我院总结发生率不到10%,而且结肠镜检查发现与典型的UC镜下表现也不相符,为散在多发深浅不一的溃疡,病理检查发现淋巴组织增生。结合患者严重的消耗表现,查体发现多处浅表淋巴结肿大,应考虑淋巴瘤的可能。肠道淋巴瘤常常以慢性无规则发热、肠道多发溃疡和出血为临床表现,由于通过活检钳取得的结肠黏膜活检部位较浅,而淋巴瘤细胞分布并不均匀,因此尽管活检未发现淋巴瘤细胞,仍不能排除这种可能性,应进行B超或CT检查了解有无深部淋巴结肿大和肝脾浸润等表现。同时,在改善一般状况后,应进行消化道其他部位影像学或内镜检查,明确有无其他部位受累,并复查结肠镜,再次取活组织标本送病理检查,注意同一部位应多取几块组织标本送检。
消化道出血 肠结核很少出现消化道大出血,对激素的治疗反应进一步排除了结核的可能。
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入院后,患者每晚发热,体温37.8~39.9℃,有时畏寒,无寒战,大便5~8次/日,多为黏液糊便,间断排暗红色血便2次,每次量约200 ml。辅助检查见表1。
入院后的检查一方面提示患者有肝脏增大,轻度肝功能受损,这似乎更倾向于淋巴瘤的可能,另一方面外周淋巴结活检未发现淋巴瘤证据,消化道造影小肠未见明显异常,即肠道病变仍然集中在左半结肠,以溃疡改变为主,而再次取活检病理未发现淋巴瘤细胞,增生的淋巴组织由多克隆细胞组成。下一步怎么办?继续深入检查寻找淋巴瘤的证据还是接受目前的检查结果,开始针对性的治疗?除了淋巴瘤之外可能的其他诊断是什么?
尽管患者午后发热,结核菌素试验为(++),血γ球蛋白升高,但肠结核很少出现消化道大出血,对激素的治疗反应进一步排除了结核的可能。至于溃疡性结肠炎(UC),前面已经分析过,不太符合。CD可表现为整个胃肠道节段性的溃疡,也可出现发热、肝脏增大,甚至肠系膜淋巴结反应性增大等,尤其是结肠溃疡活检发现肉芽组织,应该想到克罗恩病(CD)的可能,但CD病变单纯累及结肠者仅占1/4,累及直肠更为少见。还有一种可能是未确定型炎性肠病。无论如何,尽管临床上确实有很多淋巴瘤患者经过3次以上的活检才最终取得证据,但患者的病情却不允许无休止地检查下去。按照炎性肠病开始针对性治疗,在观察疗效的同时根据病情进行下一步检查,也许是最好的办法。
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消化道出血量增加 病变由左半结肠发展至整个结肠。考虑的可能性有①炎性肠病治疗的力度不够,② 淋巴瘤。
将泼尼松加量至40 mg/d,患者仍发热,但最高体温降至38℃以下,大便次数4~5次/日,性状无明显变化。入院1个月后,患者突然出现大量暗红血便,总量800 ml,伴一过性晕厥,血红蛋白由92 g/L降至69 g/L。给予禁食、补液、止血治疗等处理后,出血停止,大便减为0~2次/日,以黄褐色为主,但便常规仍然可以见到数量不等的红白细胞,便潜血检查多次呈阳性。
复查结肠镜结果示,回肠末段25 cm内可见2个大溃疡,约2 cm×3 cm,底部裸露,边缘不规则,周边堤样隆起伴充血,近回盲瓣少量出血,回盲瓣水肿充血伴溃疡形成,盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠均可见散在多发大小不等溃疡,最大者位于横结肠,约3.5 cm×2 cm,部分底部可见黄苔,部分溃疡有瘢痕形成,溃疡之间黏膜基本正常,直肠黏膜轻度充血(图1)。在回肠和横结肠溃疡底部和周边分别取活检,病理结果示坏死物、肉芽组织和急慢性炎症表现,抗酸染色均为阴性。
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中等剂量激素治疗似乎对发热、腹泻有一定疗效,但消化道出血控制不满意,结肠镜检查证实病变由左半结肠发展至整个结肠,回肠末段也有受累,而且病变以回肠末段、回盲瓣和横结肠为重。这时应考虑的可能性有:① 炎性肠病治疗的力度不够,中等剂量激素相对于患者病情确实有些不足,但患者的肠道溃疡大且深,加大激素用量有诱发加重出血乃至穿孔的可能,另外还应该考虑到部分患者存在对激素不敏感的可能,免疫抑制剂中常用的硫唑嘌呤起效需要3个月以上,太缓慢,而环孢素A的效果有待进一步肯定,肿瘤坏死因子单克隆抗体价格昂贵;② 淋巴瘤:病变累及的部位、范围和溃疡的表现都符合淋巴瘤,但再次的病理结果仍为阴性,目前不推荐对病理阴性的患者进行试验性化疗。
下一步处理非常棘手。对于诊断不明的反复消化道大出血患者,目前药物治疗效果均不佳,可以考虑手术治疗,一方面切除出血病灶,另一方面切除标本进行病理检查,可帮助明确诊断,但手术并非CD的最佳治疗方法,术后复发的可能性很大。此外,目前剂量的激素治疗会延缓伤口愈合,加大围手术期感染的发生危险。
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急性肠穿孔 术中所见明确病变范围为整个回肠和结肠,病变的大体和镜下特点均符合典型克罗恩病。
治疗上,加用硫唑嘌呤50 mg/d,患者症状无缓解。2周后,突发右下腹剧痛,逐渐转为全腹痛,查体示右下腹压痛和反跳痛,立位腹部平片发现膈下游离气体,诊断性腹穿抽出脓性液体,考虑为急性肠穿孔,急诊行剖腹探查手术,术中可见回盲部肠管粘连成团,回肠末段和盲肠肠壁明显增厚并有大量脓苔附着,末段回肠20 cm范围内每隔6~8 cm可见灶性肠壁增厚,肠腔扩张,其余各段回肠有类似改变,但病变较轻,空肠基本正常。末段回肠处可见2处直径约0.5 cm的小穿孔,盆腔内有200 ml脓液,升结肠和小肠系膜根部发现10余枚肿大淋巴结。
切除末段回肠约30 cm和盲肠、部分升结肠,并行回肠造瘘术。手术病理结果大体所见(图2、3)肠壁增厚,系膜对侧多发溃疡,溃疡边缘隆起,之间黏膜正常;镜下见(图4)多发深大溃疡,局部穿孔,可见裂隙样溃疡和匍行性溃疡,炎症累及黏膜层至浆膜层,为全壁炎,黏膜下层水肿明显,可见扩张的淋巴管,周边淋巴组织增生,但均已为成熟淋巴细胞,抗酸染色未找到抗酸杆菌,综合考虑病变符合CD。术后患者恢复良好,体温正常,口服泼尼松逐渐减量至35 mg/d,同时服柳氮磺吡啶4 g/d,病情稳定后出院。8个月后,患者停用激素,继续口服柳氮磺吡啶,病情无复发。
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由于急性肠穿孔的发生,患者最终接受了手术治疗。术中所见明确病变累及整个回肠和结肠,以末段回肠及回盲瓣、盲肠、升结肠为重,病变的大体和镜下特点都符合典型CD。手术以后患者对激素和柳氮磺吡啶治疗反应良好。
手术病理表现为典型CD的患者为何经过这么多波折才取得最终诊断?该病例带给我们的经验和教训包括: ① CD患者临床和结肠镜下表现并不典型,尤其在疾病初期,与UC、结核及淋巴瘤很难鉴别;② CD可以表现为单纯左半结肠乃至直肠受累,尽管临床相对少见;③ 淋巴瘤患者多以发热、肠道溃疡和出血为主要表现,黏液脓血便少见,未经化疗者内镜下也很少见到溃疡瘢痕,如果多次活检病理为阴性,要客观接受结果,寻找新的诊治方向;④ 对于这类诊断不明,保守治疗效果不好、应尽快确定治疗方案的患者,手术探查具有一定价值。
图1 结肠镜下:结肠散在多发大小不等的溃疡,底部裸露,周边堤样隆起伴充血,部分有活动性出血,溃疡之间黏膜基本正常。
图2 手术切除段小肠:可见系膜对侧散在深大溃疡,颜色呈暗红色。
图3 手术切除肠段大体标本:深色凹陷为大小不等的深溃疡。
图4 手术切除标本镜下:可见裂隙样深溃疡。, http://www.100md.com