多因素强化干预治疗 2型糖尿病患者长期获益 施维雅全国远程电视会议报道
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编者按 2008年1月19日施维雅(天津)制药有限公司以北京为主会场召开了全国远程电视会议,并将会议现场实况转播至沈阳、青岛、石家庄、济南、郑州、南京、杭州、福州、成都、昆明和南宁。北京主会场由中华医学会糖尿病分会主任委员、卫生部中日友好医院杨文英教授担任会议主席。北京大学第一医院高妍教授和丹麦哥本哈根Steno糖尿病中心Oluf Pedersen教授在会上做了专题报告。现将会议内容报道如下。
Steno-2研究:多因素强化干预2型糖尿病长期随访结果
——降低全因死亡风险46%,长远看成本—效益比更理想
丹麦哥本哈根Steno糖尿病中心 Oluf Pedersen教授
1. Steno-2研究背景
Steno-2是最早(1993年开始)的多因素强化干预治疗2型糖尿病(T2DM)研究之一,也是最早将糖化血红蛋白(HbA1c)目标水平控制在≤6.5%的研究,其目的是确认强化多因素干预治疗较常规治疗对微血管和心血管并发症的影响。
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Steno-2研究选择格列齐特(达美康)作为降糖药物之一,是因为动物实验证明,达美康是唯一具有抗氧化作用的磺脲类药物。有研究显示,达美康具有降糖作用之外独特的抗动脉粥样硬化作用。另一项研究表明,达美康相比格列本脲具有保护β细胞功能和长期控制血糖的优势。体外实验表明,与其他磺脲类药物相比,达美康具有抗氧化特性,可明显增加低密度脂蛋白对氧化的抵抗作用,还可提高过氧化物歧化酶水平,从而减轻氧化应激。此外,近年上市的新剂型达美康缓释片具有独特的亲水基质,1日1次口服可提高患者的治疗依从性,对改善血糖控制更理想。
2. Steno-2研究8年结果
Steno-2研究随访8年结果显示,在生化指标如HbA1c、血压、胆固醇、尿蛋白等方面,强化治疗组较常规治疗组均有所下降。强化治疗组的主要复合心血管终点(卒中、心肌梗死、CVD死亡等)的发生风险降低53%,显著低于常规治疗组(HR:0.47,P=0.007)。这一结果提示,临床医师应通过强化多因素治疗来降低T2DM患者血管并发症的发生风险。
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3. Steno-2研究13年结果
Steno-2后续研究旨在观察强化多因素干预治疗与目前的治疗指南对伴有微量白蛋白尿T2DM患者的死亡率是否有相同的影响;微血管和大血管并发症风险已经下降的患者,继续用强化多因素治疗,这种风险下降是否可持续存在。随访13.3年后(截至2006年12月31日)的结果显示,强化治疗组与常规治疗组分别有24例和40例患者死亡,强化治疗组全因死亡风险下降46%(HR:0.54,P=0.02),绝对风险下降20%。CVD死亡率下降57%,绝对风险下降13%(HR:0.43,P=0.04)。CVD事件(包括CVD死亡、心肌梗死、卒中等)发生风险下降59%,绝对风险下降29%(P<0.001)。强化治疗组仅有1例患者进展为终末期肾病,而常规治疗组出现了6例(P=0.04)。强化治疗组需要接受光凝固治疗的患者显著少于常规治疗组(RR:0.45,P=0.02)。(N Engl J Med 2008, 358: 580)
4. 多因素干预治疗成本—效益比
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很多国家都担心采用强化多因素干预治疗可能增加医疗费用,其实这种想法是完全错误的。如果在初诊时能够象常规治疗一样尽早采用强化干预治疗,从长远看是省钱的。根据Steno-2研究数据采用Markov数学模拟模型对成本—效益比进行分析,结果显示,随访8年时已显示出具有成本—效益比好的倾向。如果将随访延长至30年时,则成本—效益比完全显示为好。如果将Steno-2设计方案落实到社区医院,则这种强化多因素干预治疗30年所带来的成本—效益比最佳,也就是花最少的钱取得最好的疗效,从而挽救更多患者的生命。因此,强化多因素糖尿病治疗是一种成本—效益比理想的治疗方法。
5. Steno-2研究总结
T2DM患者接受长期强化多因素干预治疗可使CVD死亡率和微血管并发症发生率降低50%。对于中、老年患者生活方式干预的疗效有限。强化多因素干预治疗是一种成本—效益比很好的措施。
6. 关于ADVANCE研究
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Steno-2研究结果来自丹麦小规模但长期严谨的随访观察。事实上,国际大规模强化多因素干预治疗研究很多,包括著名的UKPDS研究,但这些研究由于在降低HbA1c和收缩压方面的强化达标率有限,需要更进一步的强化治疗以观察对大血管事件的影响。如果能良好控制这两项指标则会获得更好的研究结果。目前正在进行的ADVANCE研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、2×2析因设计研究,对降压和降糖两个因素同时进行评价,旨在通过降压和降糖治疗来降低心血管危险。该研究由全球20个国家、215家单位协作,共纳入伴或不伴高血压的糖尿病患者12877例,11140例接受随机分组。最具意义的是,中国49家单位也参与其中,并承担了对约1/3患者(3293例)随访5年的任务。
在欧洲心脏病学会(ESC)2007年会上公布的ADVANCE降压分支研究结果显示,在原有治疗基础上加用培哚普利2 mg+吲达帕胺0.625 mg(百普乐)较加用安慰剂,在总死亡、CVD死亡、总冠脉事件、总肾脏事件和主要终点方面均显示出显著优势。由该结果可以推算出患者的绝对获益:若将在ADVANCE研究中获益的经验应用于全球一半的糖尿病患者,那么5年内将有150万糖尿病患者免于死亡。该研究的降糖分支结果将在2008年罗马欧洲糖尿病研究学会(EASD)年会上公布。, http://www.100md.com