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编号:11522526
48例恶性肿瘤并糖尿病的临床分析
http://www.100md.com 2008年2月24日
    深圳市盐田区人民医院 内科 巫晓蓉 518081 <--wang.run@163.com-->

    摘要:目的 分析恶性肿瘤患者化疗加重、诱发糖尿病的机理, 探讨在恶性肿瘤化疗过程中如何控制糖尿病患者的血糖及预防继发糖尿病。方法 回顾分析我院近2年来恶性肿瘤合并糖尿病48例患者的病历资料,进行归纳、分析。结果 所有病人在化疗过程中血糖水平均有不同程度的升高,有11例患者化疗后诱发糖尿病。两组患者通过合理的营养支持治疗和对血糖的有效干预,所有患者均能完成化疗,化疗后血糖控制良好。结论 通过合理的饮食及支持治疗和适量的降糖药物的应用,定期监测血糖,对出现的继发性糖尿病及时治疗,能保障化疗的顺利进行,提高病人的生存质量。

    关键词:恶性肿瘤 化疗 糖尿病

    营养成分缺乏可能是发生肿瘤的原因,也许是促进肿瘤发生发展的重要因素之一[1], 而糖尿病由于胰岛素的缺乏,造成糖、蛋白质和脂肪代谢失衡, 是引起机体营养成分缺乏的主要原因,当两者并存时,互相作用,加重病情,恶化预后,成为肿瘤内科和内分泌医生共同面对的难题, 逐渐受到人们的重视,本文对我院近2年来恶性肿瘤合并糖尿病48例治疗经验进行分析,探讨在恶性肿瘤化疗过程中如何控制糖尿病患者的血糖及预防继发糖尿病,现报告如下。
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    1临床资料

    1.1一般资料本组患者共48例,男25例,女23例,年龄32~85岁(平均59.6岁)。所有病例均经病理学检查证实恶性肿瘤,化疗前通过询问病史、查体,常规检查空腹血糖、餐后2h血糖、尿常规,并按照1999年WHO糖尿病诊断标准诊断,入院前确诊糖尿病37例,化疗过程中有11例从化疗第2~12周期开始血糖上升,结合OGTT试验确诊为继发性糖尿病,11例患者均无糖尿病家族史。

    1.2研究方法 化疗前确诊糖尿病者为A组,化疗过程中确诊糖尿病者为B组。分别对肿瘤类别,化疗方案及化疗过程中血糖的控制、进行总结分析,并对糖尿病的转归进行随防。其中糖尿病的随访结果判定:与化疗结束时相比,需加用降糖药才能维持原有血糖水平者为加重,用药未加减为稳定,用药减少或停药仅靠饮食控制为减轻,停药并经口服葡萄糖耐量试验(OGTT)证实血糖正常为痊愈。

    2.结果
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    2.1 A组恶性肿瘤发生情况 全组共37例,其中肺癌8例,肝癌7例,子宫内膜癌6例,结肠癌5例,恶性淋巴瘤4例,鼻咽癌4例,乳腺癌2例,前列腺癌1例。

    2.2 B组恶性肿瘤发生情况 全组共11例,其中乳腺癌3例,肺癌2例,胃癌2例,恶性淋巴瘤2例,卵巢癌1例,子宫内膜癌1例。

    2.3 两组的化疗方案及用药的情况 恶性淋巴瘤采用CHOP方案(CTX、ADM、VCR、PDN),肺癌采用NP(NVB、DDP)方案、GP(GEM、DDP)方案,DP(DOC、DDP)方案,乳腺癌采用NP(NVB、DDP)方案、DA(DOC、ADM)方案、FAC(5-FU、ADM、CTX)方案,胃癌、结肠癌采用FOLFOX(L-OHP、CF、-FU)方案,卵巢癌、子宫内膜癌采用CAP(CTX、ADM、DDP)方案,肝癌以介入为主,主要用ADM、5-FU、DDP、MMC。

    2.4 两组糖尿病治疗的情况
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    化疗前高血糖患者给饮食控制或饮食控制基础上加用口服降糖药物或射普通胰岛素,将空腹血糖控制在6~8mmol/L,后2h血糖8~10mmol/L。化疗期间给予营养支持处理,胃肠道反应轻,能经口摄入营养时,可口服补充营养,每餐前皮下注射普通胰岛素口服短效降糖药物,控制血糖。胃肠道反应明显,进食量少,可通过静脉补充不足的葡萄糖、蛋白质及脂肪,调整葡萄糖与胰岛素比例,一般3~5g葡萄糖加胰岛素1u,每8h测血糖一次,根据血糖浓度,调整胰岛素用量。若患者有明显胃肠道功能障碍,不能经胃肠道摄消化、吸收营养物质,则应给予全胃肠道外营(TPN)。

    2.5 两组化疗过程中血糖的变化及转归

    所有A组病人在化疗过程中血糖水平均有不同程度的升高(上升幅度30%~280%),并且化疗次数越多血糖上升越明显,控制血糖所需降糖药物的剂量增加,胰岛素用量甚至达到60U/d。化疗过程中有6例病人出现血酮升高,尿酮阳性血pH值轻度下降,经治疗后恢复正常。B组病人化疗过程中有11例从化疗第2~12周期开始血糖上升,结合OGTT试验确诊为继发性糖尿病。其中第2次化疗后发生糖尿病1例,第3次化疗后发生糖尿病3例,第4次化疗后发生糖尿病3例,第6次化疗后发生糖尿病2例,第12次化疗后发生糖尿病2例。
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    A组病人随访期间糖尿病病情减轻者9例(24.3%),其余为稳定。B组11例病人随访期间4例糖尿病病情稳定(36.4%),3例减轻(27.2%),4例痊愈(36.4%)。

    3.讨论

    随着经济发展、生活方式及环境改变等多元因素的影响,恶性肿瘤及糖尿病的的发病率逐年增加,在大中城市已成为危害公众健康的主要疾病。近些年来有关恶性肿瘤合并糖尿病及恶性肿瘤化疗后继发糖尿病的报道也有所增加,在恶性肿瘤化疗过程中如何控制糖尿病患者的血糖及预防继发糖尿病就成为目前研究的重点。

    化疗是目前治疗恶性肿瘤的主要手段之一,但化疗药物可能对胰腺有很大的损伤作用,造成胰岛素分泌减少,加重糖尿病的代谢紊乱,甚至危及病人生命[2],黄宁等[3]的实验显示化疗后的部分恶性肿瘤患者存在胰岛素相对或绝对不足,提示胰岛功能下降。孙燕[4]等提出,甲氨蝶呤会引起突发性糖尿病及骨质疏松,阿糖胞苷可使少数病人发生胰腺炎,顺铂在少数病人有胰腺毒性,可以诱发糖尿病;建议在化疗中最好避免长期应用顺铂,以免引起胰腺损伤。植物类抗肿瘤药如长春碱类和紫杉类的作用靶点在微管和微丝系统,治疗肿瘤的同时也抑制胰岛素颗粒的排泌与释放,引起血糖升高[5]。糖皮质激素的应用会造成继发性糖尿病。国外Kohne等[6]观察26位晚期结肠、直肠癌患者化疗,当采用环磷酰氨、5-FU及MTX方案时,3例血糖水平升高,2例Ⅰ型糖尿病患者胰岛素用量增加了33%,1例饮食控制的糖尿病人死于酮症酸中毒昏迷,提出使用含环磷酰氨的化疗中应特别注意血糖;Falkson等[7]在采用环磷酰氨、甲氨蝶呤、柔红霉素对195位已缓解的乳腺癌患者进行维持性化疗中,毒性反应中有1%患者发生糖尿病。Dispenzieri等[8]也认为化疗会诱发胰岛素依赖型糖尿病。国内王朝华等[9]对化疗患者进行回顾性临床分析得出结论,化疗可能会诱发糖尿病。依据为:化疗可能会提前糖尿病的发病年龄;CTX、DDP对胰岛功能有毒性作用,随化疗次数的增多,空腹血糖逐渐升高,化疗结束后部分患者血糖恢复正常,大部分不能恢复。
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    所有A组病人在化疗过程中血糖水平均有不同程度的升高,B组有11例患者化疗后诱发糖尿病,引起血糖升高的最常见药物是糖皮质激素、环磷酰氨、顺铂、卡铂、长春碱类及紫杉类。两组恶性肿瘤发生情况相似,说明诱发糖尿病因素与化疗药物的毒性相关,与恶性肿瘤种类无明显关系。B组病人化疗过程中有11例从化疗第2~12周期开始血糖上升,可见,随着化疗周期的增加,糖尿病发生的几率也随之增加。随访结果显示,A组病人糖尿病转归明显差于B组,随着化疗的结束,B组病人糖尿病病情逐渐好转,甚至痊愈,说明随着化疗药物的毒性消褪以及化疗药物对肿瘤细胞的抑制,包括胰腺在内的各种正常组织开始增殖修复,损伤的功能逐渐得到恢复甚至完全恢复。

    合并糖尿病的恶性肿瘤患者如何进行化疗,在恶性肿瘤化疗过程中如何控制糖尿病患者的血糖及预防继发糖尿病,临床上尚无统一方案。化疗药物对血糖的影响因人而异,很大程度上取决于病人的胰岛B细胞储备功能和修复能力。两组患者通过合理的营养支持治疗和对血糖的有效干预,所有患者均能保持良好的身体状况,Karnofsky评分保持在80分以上,从而能够接受足够疗程化疗,未出现因身体条件差、糖尿病或其并发症而中断化疗的。因此,对于已存在胰岛功能障碍的糖尿病病人来说, 化疗前应通过合理的饮食及支持治疗和适量的降糖药物的应用,将空腹血糖控制在6~8mmol/L,后2h血糖8~10mmol/L,化疗期间应密切观察血糖、电解质、酮体变化,及时补充胰岛素,加强支持治疗,预防糖尿病急性并发症的发生。对于化疗前血糖正常者,也应定期监测血糖,对出现的继发性糖尿病及时治疗,以保障化疗的顺利进行,提高病人的生存质量。
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    参考文献

    [1]黄孟珍,杨建英.癌症病人伴糖尿病的饮食问题探讨[J].护士进修杂志,2001,16(9):653.

    [2]李振.恶性肿瘤的化学治疗与免疫治疗[M].北京:人民卫生出版社,1993:15~16.

    [3] 黄宁,迟翠芳,葛林阜,等.恶性肿瘤化疗继发糖尿病89例胰岛素水平分析[J].放射免疫学杂志,1997,10(2):111-112.

    [4]孙燕.内科肿瘤[M].北京:人民卫生出版社,2003:423~431.

    [5]史轶繁.协和内分泌和代射学[M].北京:科学出版社,1999:1252~1253

    [6]Kohne CH,Harstrick A,Hiddemann W,et al.Modulation of 5-fluorouracil with methotrexate and low-dose N-(phosphonacetyl)-L-aspartate in patients with advanced coloreotal cancer.Results of a phase Ⅱ study.Eur J Cancer,1997,33:1896-1899.
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    [7]Falkson G,Gelman RS,Pandya KJ,et al.Eastern Cooperative Oncology Group randomized trials of observation versus maintenance therapy for Patients with metastatic breast cancer in complete remission following induction treatment.J Clin Oncol,1998,16:1669-1676.

    [8]Dispenzieri A,Loprinzi CL.Chemotherapy-induced insulin-dependent diabetes mellitus letter.J Clin Oncol,1997,15:128.

    [9]王朝华,华崔恒,李小平,等.妇科恶性肿瘤化疗后发生糖尿病患者的临床分析[J].中国妇产科临床,2002,3(1):13~15.

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